الجهة المصدرة: American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).
تاريخ الإصدار: 2022/2023.
1. مقدمة وخلفية الدليل
تعتبر إصابات الأطراف عالية الطاقة (High-energy trauma) من الحالات المرتبطة بنسب عالية من المضاعفات، وأهمها إنتان المواضع الجراحية (SSIs). نظراً لتعقد هذه الحالات، قامت الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS) بالتعاون مع كونسورتيوم METRC بتطوير "معايير الاستخدام الملائم" (AUC) لمساعدة الجراحين في اتخاذ قرارات مبنية على الدليل العلمي والخبرة السريرية الجماعية.
2. المنهجية المتبعة (RAND/UCLA)
لم يعتمد الدليل على مراجعة الدراسات فقط، بل استخدم منهجية "راند/يوكلا" التي تجمع بين أفضل الأدلة العلمية المتاحة وآراء لجنة من الخبراء (17 عضواً). تم تقييم 588 سيناريو سريري محتمل، وتصنيف التدخلات إلى:
ملائم (Appropriate): الفائدة تفوق المخاطر.
قد يكون ملائماً (May Be Appropriate): الفائدة والمخاطر متقاربة أو الدليل غير كافٍ.
نادراً ما يكون ملائماً (Rarely Appropriate): المخاطر تفوق الفوائد.
توصيات الوقاية وقوة الدليل (تصنيف الملاءمة)
فيما يلي قائمة بالتدخلات الـ 14 التي تم تقييمها، مع تحديد قوة التصنيف العام لكل منها:
المضادات الحيوية الوقائية (بدون تغطية لاهوائية) عند الوصول: [التصنيف: ملائم]
المضادات الحيوية الوقائية (مع تغطية لاهوائية) عند الوصول: [التصنيف: ملائم - خاصة في الإصابات الملوثة]
المضادات الحيوية الوقائية وقت التثبيت النهائي: [التصنيف: ملائم]
تحضير الجلد بـ "بوفيدون أيودين" (Povidone-iodine): [التصنيف: ملائم]
تحضير الجلد بـ "الكلورهيكسيدين" (Chlorhexidine): [التصنيف: ملائم]
التنضير والإغلاق الأولي للجرح (أو تغطية الأنسجة): [التصنيف: ملائم - حسب حالة الأنسجة]
التنضير المتعدد والإغلاق الثانوي: [التصنيف: ملائم - للإصابات عالية الطاقة]
العلاج الموضعي بمضادات الميكروبات (بودرة/مستودعات): [التصنيف: ملائم]
علاج الجروح بالضغط السلبي (NPWT): [التصنيف: ملائم]
الحفاظ على درجة حرارة الجسم (≥36∘C): [التصنيف: ملائم]
التحكم في مستويات الجلوكوز (<180 mg/dL): [التصنيف: ملائم]
الأكسجة الإضافية المحيطة بالجراحة (≥92%): [التصنيف: ملائم]
تغيير القفازات الجراحية بانتظام أثناء العملية: [التصنيف: ملائم]
3. المحاور الرئيسية للتوصيات (14 خياراً علاجياً)
أولاً: الإدارة الدوائية والوقاية الحيوية
المضادات الحيوية (بدون تغطية لاهوائية): تُعطى فور الوصول للمركز الطبي لتقليل الحمل الجرثومي الأولي.
المضادات الحيوية (مع تغطية لاهوائية): يُنصح بها بشدة في الحالات التي تعاني من تلوث بيئي واضح (مثل الطين أو التربة) أو الإصابات الانفجارية.
توقيت التثبيت: ضرورة إعطاء جرعات وقائية إضافية وقت إجراء التثبيت الجراحي النهائي.
ثانياً: التحضير الموضعي والتنضير (Débridement)
تطهير الجلد: أقر الدليل استخدام "بوفيدون أيودين" أو "كلورهيكسيدين" كخيارات ملائمة لتحضير ساحة الجراحة.
الإرواء (Irrigation): التأكيد على التنضير المبكر مع الإرواء باستخدام المحاليل الملحية الفسيولوجية، مع تجنب الإضافات الكيميائية (مثل الصابون) التي قد تضر بالأنسجة الحية.
ثالثاً: التقنيات الجراحية وإدارة الأنسجة
توقيت الإغلاق: ناقش الدليل المفاضلة بين الإغلاق الأولي الفوري وبين التنضير المتكرر والإغلاق الثانوي، معتبراً أن القرار يعتمد على تصنيف الكسر (Gustilo-Anderson) وحيوية الأنسجة.
المضادات الحيوية الموضعية: استخدام مساحيق المضادات الحيوية أو الغرسات القابلة للامتصاص داخل الجرح كإجراء ملائم لتقليل العدوى الموضعية.
علاج الضغط السلبي (NPWT): أوصى الدليل باستخدامه ليس فقط للجروح المفتوحة، بل وأيضاً فوق الشقوق الجراحية المغلقة (Incisional NPWT) في الإصابات عالية الخطورة.
رابعاً: الرعاية المحيطة بالجراحة (Perioperative Optimization)
ركز الدليل على أهمية ضبط العوامل الفسيولوجية للمريض لضمان استجابة مناعية مثلى:
9. الحرارة: الحفاظ على درجة حرارة الجسم>36 درجة مئوية.
10. السكر: ضبط مستوى الجلوكوز في الدم ليكون أقل من 180 mg/dL.
11. الأكسجين: الحفاظ على تشبع الأكسجين بنسبة 92%.
12. التعقيم: تغيير القفازات الجراحية بشكل دوري أثناء العمليات الطويلة.
4. النتائج الإحصائية لقوة الدليل
حظيت 81% من السيناريوهات المدروسة باتفاق الخبراء على وصفها بـ "ملائمة".
أظهرت النتائج أن التدخلات الوقائية المجمعة (Antibiotics + Proper Debridement + Physiology Optimization) هي الأكثر فاعلية في خفض نسب العدوى.
5. الخاتمة الموجهة للأطباء
الخلاصة: نحو ممارسة جراحية مبنية على الدليل (للزملاء الأطباء)
زملاء المهنة الأعزاء،
إن الوقاية من إنتان المواضع الجراحية (SSIs) تمثل ركيزة أساسية في استعادة وظيفة الطرف المصاب وتقليل الأعباء الاقتصادية على النظام الصحي. توفر هذه المعايير (AUC) إطاراً علمياً لتقليل التباين في الممارسات الجراحية.
يجب ملاحظة أن 81% من السيناريوهات التي تم تقييمها حظيت بتصنيف "ملائم"، مما يعزز الثقة في هذه البروتوكولات. ومع ذلك، يظل الحكم السريري للجراح هو الفيصل، خاصة في الحالات المعقدة التي تتطلب موازنة بين التنضير المتكرر وتوقيت التغطية النهائية للأنسجة. نشجعكم على استخدام تطبيق OrthoGuidelines للوصول الفوري لهذه المعايير أثناء الممارسة اليومية.
