| المؤلفون | الانتساب |
| Iqbal Ratnani | مركز الرعاية الحرجة، مستشفى هيوستن ميثوديست، هيوستن، الولايات المتحدة الأمريكية |
| Sahar Fatima | الطب الباطني، المركز الطبي لبالتيمور الكبرى، بالتيمور، الولايات المتحدة الأمريكية |
| Muhammad Mohsin Abid | التعليم الطبي والمحاكاة، مؤسسة إنها حياتك، كوربوس كريستي، الولايات المتحدة الأمريكية |
| Zehra Surani | التخدير، مايو كلينك، روتشستر، الولايات المتحدة الأمريكية |
| Salim Surani | الطب، جامعة تكساس إيه آند إم، كوربوس كريستي، الولايات المتحدة الأمريكية؛ الطب، جامعة نورث تكساس، دالاس، الولايات المتحدة الأمريكية؛ الطب الباطني، أطباء الرئة المشاركون، كوربوس كريستي، الولايات المتحدة الأمريكية؛ الطب السريري، جامعة هيوستن، هيوستن، الولايات المتحدة الأمريكية |
| المؤلف المراسل | Iqbal Ratnani, iqbal_ratnani@hms.harvard.edu |
الطب المسند بالبراهين (EBM) هو استخدام الأبحاث السريرية عالية الجودة في اتخاذ القرارات المتعلقة برعاية المرضى. يعود أصله الرسمي إلى منتصف القرن التاسع عشر، ومنذ ذلك الحين استمر في التطور. يُوصف أفضل دليل بحثي، والخبرة السريرية، وقيم المريض بأنها أسس الطب المسند بالبراهين. ومع ذلك، فقد تم تطوير وإضافة العديد من الأدوات والمهارات بمرور الوقت. واجه الطب المسند بالبراهين الكثير من الانتقادات، وتجري مناقشة ونشر مآزقه على نطاق واسع في الأدبيات الطبية. التحدي الأكبر يتمثل في النموذج المتغير للرعاية الصحية، وفعالية التكلفة، وتغير الأدلة مما أدى إلى خلافات وتحديات في التكيف السريع للطب المسند بالبراهين. تناقش مقالة المراجعة هذه تاريخ وتصور وتطور الطب المسند بالبراهين الحديث. بالإضافة إلى ذلك، نناقش سبب انتقاد الطب المسند بالبراهين ونسلط الضوء على المآزق.
على الرغم من أنه يُزعم أن الأصول الفلسفية للطب المسند بالبراهين تمتد إلى منتصف القرن التاسع عشر في باريس، فرنسا، أو حتى قبل ذلك، فإن مصطلح "الطب المسند بالبراهين" (EBM) ظهر لأول مرة في افتتاحية "نادي مجلة الكلية الأمريكية للأطباء" (ACP Journal Club) عام 1991. تعود جذور الطب المسند بالبراهين الحديث إلى ما يقرب من 50-60 عامًا، مع ظهور أعمال مماثلة في مؤسسات مختلفة في أمريكا الشمالية وأوروبا.
كان ألفان فاينشتاين عالم رياضيات تحول إلى طبيب. أثناء عمله على الحمى الروماتيزمية في مستشفى في نيويورك في منتصف الخمسينيات، أدرك عدم وجود معايير سريرية للتمييز بين النفخات الحميدة والنفخات المرضية. وبدلاً من ذلك، كان الأمر يعتمد فقط على خبرة الطبيب. قام بتصنيف النفخات على أسس علمية، وحسّن عمله من النتائج.
قام الدكتور ديفيد ساكيت من جامعة ماكماستر بإضفاء الطابع الرسمي على حركة الطب المسند بالبراهين في عام 1967. وعبّر بوضوح عن رؤيته بأنها "التطبيق، من قبل طبيب يقدم رعاية مباشرة للمريض، لطرق الأوبئة والقياسات الحيوية لدراسة عملية التشخيص والعلاج لإحداث تحسن صحي". في عام 1981، قدم الدكتور ديفيد ساكيت وزملاؤه مصطلح "التقييم النقدي"، وهي طريقة لفهم الأدبيات وتطبيقها على سرير المريض. وواصل طالبه، غويات وزملاؤه، التوسع في عمله، وبعد عقد من الزمان، أدى ذلك إلى تشكيل مجموعة عمل دولية للطب المسند بالبراهين (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). وأسفر عمل هذه المجموعة عن ولادة "دليل المستخدم للأدبيات الطبية" الشهير (User's Guide to the Medical Literature)، والذي تحول من سلسلة مقالات إلى كتاب مدرسي يتم تحديثه بشكل دوري.
لن يكتمل تاريخ الطب المسند بالبراهين دون ذكر سوزان وروبرت فليتشر، وهما باحثان في برنامج روبرت وود جونسون للعلماء السريريين. كانا من أوائل من وصفوا غياب التطبيق الترجمي للعلوم الطبية الحيوية في الطب السريري. وبعد عقود من العمل، نشرا في النهاية عملهما الذي يصف الأساس العلمي للأوبئة للرعاية السريرية في شكل كتاب مدرسي بعنوان علم الأوبئة السريري: الأساسيات (Clinical Epidemiology: The Essentials).
على الرغم من أن منظمة كوكرين (Cochrane Collaboration) عمرها 29 عامًا فقط، إلا أن تاريخها يعود إلى الحرب العالمية الثانية (WW II). وقد سُميت على اسم الطبيب الاسكتلندي أرشيبالد (آرتشي) كوكرين، الذي كان هو نفسه ضحية للبُرْفيرِيَّة. كان مؤمنًا قوياً بالتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs). تشمل أعماله تأثير الخميرة على الوذمة المعممة غير المبررة لدى أسرى الحرب (POW). لاحقًا، أصبح رائدًا في علم أوبئة السل وكان أول من أبلغ عن الارتباط بين تدخين السجائر وسرطان الرئة.
أفادت دالي في كتابها الطب المسند بالبراهين والبحث عن علم للرعاية السريرية بأن ليان تشالمرز، طبيبة توليد وعالمة أوبئة إنجليزية، تعلمت درسها حول مخاطر عدم استخدام المضادات الحيوية مبكرًا لدى الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية أثناء عملها لمدة عامين (1969-1970) في مخيمات اللاجئين الفلسطينيين في غزة. انضمت ليان تشالمرز إلى توماس تشالمرز، وهو طبيب ومدافع آخر عن التجارب المعشاة ذات الشواهد والتحليلات التلوية، والذي كان مهتمًا بتطوير عمل آرتشي كوكرين. نمت منظمة كوكرين بشكل هائل على مدى السنوات الـ 29 الماضية. لديها تمثيل من أكثر من 130 دولة في شكل أكثر من 13,000 عضو و 87,000 مؤيد. وإلى جانب المكتبة الضخمة لقاعدة بيانات عملاقة للتجارب، والمراجعات المنهجية، والتحليلات التلوية، والمبادئ التوجيهية، والموارد المسندة بالبراهين، فهي أيضًا مصدر للتعلم حول إجراء وتحرير وقراءة المراجعات المنهجية.
لقد نجح هذا النهج القائم على الأدلة بالنسبة لمعظم المرضى ؛ ومع ذلك، فإن هذا النهج الذي "يناسب الجميع" لا يأخذ في الاعتبار الاختلافات بين كل مريض. كل إنسان مختلف وهو شكل معقد من الأنظمة البيولوجية المتنوعة. قد تكون هناك مجموعة فرعية مهمة من المرضى الذين لم يستجيبوا أو يستفيدوا من العمليات المذكورة وهم عرضة للتحيز الناتج عن عدم الأهمية الإحصائية. قد يكون عدد كبير من "البشر" من الفئات الشاذة ويعانون من علاج طبي أدنى لأنهم قد يقعون بعيدًا عن المتوسط أو الوسط لمنحنى الجرس. وقد دفع هذا العديد من الباحثين إلى التشكيك في صلاحية الأدلة البحثية. تعتبر هذه المراجعة محاولة لتسليط الضوء على السؤال البحثي: ما مدى قابلية وملاءمة ممارسة الطب المسند بالبراهين لكل مريض على المستوى الشخصي؟
كان الطب المسند بالبراهين في طليعة الطب لتحسين جودة الرعاية والرعاية الطبية الفعالة من حيث التكلفة. تعتمد هذه الأمور على الأبعاد، والأسس، والمبادئ. سوف نستكشف هذه الأمور بمزيد من التفصيل.
كانت الأبعاد الفلسفية الثلاثة الموصوفة أصلاً للطب المسند بالبراهين هي: (أ) أفضل دليل بحثي، (ب) الخبرة السريرية، و (ج) قيم المريض. لقد كان هذا هو الأساس الجوهري للطب المسند بالبراهين. تساعد هذه الأبعاد الثلاثة في تغطية مجالات البحث، والمجال السريري، ورعاية المرضى، وتساعدنا على التوجه نحو رعاية تتمحور حول المريض بناءً على أفضل الأبحاث والخبرة السريرية.
على الرغم من أن الأبعاد الثلاثة الأصلية تشمل الخبرة السريرية وقيم المريض، إلا أنه بمرور الوقت أدى التركيز المتزايد على الأدلة البحثية فقط.
يرتكز أساس الطب المسند بالبراهين على الدراسات السريرية. تم تطوير أهرامات مختلفة اعتمادًا على قوة الدراسات السريرية المختلفة. ولا تزال المستويات الخمسة من الأدلة التي وصفها ساكيت بمثابة الأساس لمعظم الإرشادات، على الرغم من اعتماد اختلافات وتعديلات، كما هو موضح في الشكل 2.
لا تزال المراجعات المنهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد والتجارب المعشاة ذات الشواهد القوية بمثابة الأسس اللازمة للطب المسند بالبراهين. مستويات الأدلة الخمسة هي:
يُظهر الشكل 2 الرحلة الهرمية النموذجية للعمل البحثي في العلوم الطبية من الدراسات الحيوانية والمخبرية إلى تطوير الإرشادات السريرية.
كما هو موضح أعلاه، فإن قاعدة بيانات "كوكرين" هي المؤسسة الأكثر تطوراً وتنظيماً ومتعددة الجنسيات لتطبيق الطب المسند بالبراهين في الرعاية الصحية، ولها جذور قوية في التاريخ والفلسفة. ونظرًا لأن "كوكرين" قد أدمجت التدريب، فقد غيّرت اسمها الأصلي من "تعاون كوكرين" إلى "كوكرين" ببساطة ووضعت عشرة مبادئ (الجدول 1).
الجدول 1: المبادئ العشرة لـ "كوكرين"
| المبدأ | التطبيق |
| التعاون (Collaboration) | من خلال تعزيز التعاون العالمي، والعمل الجماعي، والتواصل المفتوح والشفاف واتخاذ القرار. |
| البناء على حماس الأفراد (Building on the enthusiasm of individuals) | من خلال إشراك ودعم وتدريب أشخاص من ذوي المهارات والخلفيات المختلفة. |
| تجنب ازدواجية الجهود (Avoiding duplication of effort) | من خلال الإدارة الجيدة، والتنسيق، والاتصالات الداخلية الفعالة لتحقيق أقصى قدر من الاقتصاد في الجهد. |
| تقليل التحيز (Minimizing bias) | من خلال مجموعة متنوعة من الأساليب مثل الدقة العلمية، وضمان المشاركة الواسعة، وتجنب تضارب المصالح. |
| البقاء على اطلاع (Keeping up to date) | من خلال الالتزام بضمان الحفاظ على مراجعات كوكرين من خلال تحديد ودمج الأدلة الجديدة. |
| السعي لتحقيق الأهمية (Striving for relevance) | من خلال تعزيز تقييم الأسئلة الصحية باستخدام النتائج التي تهم الأشخاص الذين يتخذون خيارات في الصحة والرعاية الصحية. |
| تعزيز الوصول (Promoting access) | من خلال النشر الواسع لمخرجاتنا، والاستفادة من التحالفات الاستراتيجية، وتعزيز نماذج الوصول المناسبة وحلول التسليم لتلبية احتياجات المستخدمين في جميع أنحاء العالم. |
| ضمان الجودة (Ensuring quality) | من خلال تطبيق التطورات في المنهجية، وتطوير أنظمة لتحسين الجودة، والتحلي بالانفتاح والاستجابة للنقد. |
| الاستمرارية (Continuity) | من خلال ضمان استمرار وتجديد المسؤولية عن المراجعات والعمليات التحريرية والوظائف الرئيسية. |
| تمكين المشاركة الواسعة (Enabling Wide Participation) | في عملنا عن طريق الحد من الحواجز أمام المساهمة وتشجيع التنوع. |
تُعتبر قاعدة بيانات "كوكرين" المؤسسة الأكثر تطوراً وتنظيماً ومتعددة الجنسيات لتطبيق الطب المسند بالبراهين في الرعاية الصحية.
قام مركز الإدارة المسندة بالبراهين (Center for Evidence-Based Management)، ومقره هولندا، بتطوير مجموعة موجزة من ستة مبادئ للطب المسند بالبراهين، تُعرف باسم "الـ 6A’s" (الجدول 2)، وأداة مهارة تسمى PICOC (السكان، التدخل، المقارنة، النتيجة، والسياق) (الجدول 3).
الجدول 2: الـ 6A’s لمركز الإدارة المسندة بالبراهين (CEBMA)
| المبدأ (A) | الوصف |
| السؤال (Asking) | ترجمة مشكلة أو قضية عملية إلى سؤال يمكن الإجابة عليه. |
| الاكتساب (Acquiring) | البحث المنهجي عن الأدلة واستردادها. |
| التقييم (Appraising) | الحكم النقدي على مصداقية الأدلة وأهميتها. |
| التجميع (Aggregating) | وزن الأدلة وتجميعها. |
| التطبيق (Applying) | دمج الأدلة في عملية صنع القرار. |
| التقييم (Assessing) | تقييم نتيجة القرار المتخذ. |
الجدول 3: أداة المهارة PICOC
| العنصر | السؤال |
| السكان (Population) | من؟ |
| التدخل (Intervention) | ماذا أو كيف؟ |
| المقارنة (Comparison) | بالمقارنة بماذا؟ |
| النتيجة (Outcome) | ما الذي تحاول تحقيقه؟ (الهدف) |
| السياق (Context) | في أي نوع من التنظيم/الظروف؟ |
يواجه الطب المسند بالبراهين انتقادات وعيوبًا كبيرة. ظل النقاد يحذرون من تداعيات الطب المسند بالبراهين منذ نشأته. ومن المثير للاهتمام أن ألفان فاينشتاين، الذي وُصف في تاريخ الطب المسند بالبراهين كأحد أوائل الرواد في علم الأوبئة السريرية، انتقد الطب المسند بالبراهين قبل أكثر من عقدين بالكلمات التالية: "الهدف الجدير بالثناء المتمثل في اتخاذ القرارات السريرية بناءً على الأدلة يمكن أن يتعرض للضرر بسبب الجودة والنطاق المحدود لما يتم جمعه باعتباره "أفضل الأدلة المتاحة". "ومع ذلك، فإن الهالة الموثوقة الممنوحة لهذا التجميع قد تؤدي إلى انتهاكات كبيرة تنتج إرشادات غير مناسبة أو عقائد جامدة للممارسة السريرية". كان يعتقد أن أسس الطب المسند بالبراهين تستند إلى القيم الإحصائية، وأن الكتب المدرسية للإحصاء تتغاضى عن عدم التجانس الإحصائي.
يتم الحكم على جميع التجارب المعشاة ذات الشواهد في النهاية بالرقم السحري لقيمة احتمال p<0.05. وقد ظل الإحصائيون يحذرون لفترة طويلة من الاعتماد المفرط على قيمة الاحتمالية p. وبكلمات قاسية، تم اختراع مصطلح يسمى "العبث بقيمة p" (p-hacking). قد يؤدي سوء استخدام قيمة الاحتمالية p إلى دراسات شديدة الخلط والتحيز بين مجموعتين مقارنتين، حيث قد تعتمد بشكل مفرط على المجموعات الفرعية أو العكس. يمكن التلاعب بالبيانات للحصول على قيم الاحتمالية p. وهذا يدفع بعض المؤلفين إلى اتخاذ موقف متطرف ضد جميع الدراسات.
تُعتبر تجربة N of 1 أفضل طريقة لتأسيس السببية. كما يوحي الاسم، المريض الواحد هو تجربة كاملة. يتم إعطاء تخصيص عشوائي لتدخل تجريبي وتدخل ضابط للمريض. إنها تجربة معشاة ذات شواهد لمريض واحد. هذا، بطريقة ما، تجربة مستهدفة ولكنه صعب التنفيذ بانتظام.
تعتمد جميع المراجعات المنهجية على مجموعة من الدراسات. وهذا يخلق مشكلة لأن معايير اختيار المرضى تختلف في الدراسات المختلفة، مما يثير تساؤلات حول الصلاحية الداخلية والخارجية لأي مراجعات منهجية.
لقد اقتُرح أن المكونين الأساسيين للطب المسند بالبراهين المقترحين في البداية يبدو أنهما مهمشان بشكل متزايد في الممارسة السريرية مع العلاجات المُبرمَجة، والقائمة على الخوارزميات، والقائمة على الإرشادات. لا يترك للأطباء مجال كبير للحكم، ويقل احترام خيارات المرضى. أصبح الطب أشبه بـ "الإدارة التنفيذية" للقوالب، وهناك تسييس زاحف للممارسة السريرية. تم وضع مصطلح "مشكلة المعلومات الإضافية" (PEI) للقول بأن قيمة حكم الأطباء لـ "جزء من المعلومات الإضافية" تلعب دورًا أساسيًا في إدارة أي مرض. إن الطب المسند بالبراهين يسلب ذلك الجزء الحاسم من الطب السريري.
أصبحت المزيد والمزيد من التعويضات والحوافز من قبل الحكومة وشركات التأمين مرتبطة بممارسة الطب وفقًا للإرشادات والبروتوكولات المعتمدة. يتم تقييد الأطباء في حكمهم السريري. الشيء نفسه ينطبق على خيارات المريض. يشعر الأطباء بالقلق من أنهم يعتمدون بشكل متزايد على الآخرين لتجميع العلم، وأن لجان الإرشادات القائمة على الإجماع تعيدهم إلى الطب القائم على السلطة.
نظرًا لأن الإرشادات أصبحت العمود الفقري للطب المسند بالبراهين والتعويضات، بدأت الجمعيات الطبية في جميع التخصصات الفرعية تقريبًا في إصدار سياسات لا تنتهي أبدًا. قبل عدة سنوات، حدد تدقيق لحالة دخول طبي لمدة 24 ساعة في مستشفى حاد، شمل 18 مريضًا يعانون من 44 تشخيصًا، 3679 صفحة من الإرشادات الوطنية (ما يقدر بـ 122 ساعة من القراءة) ذات الصلة برعايتهم الفورية. يبدو أن الوضع يزداد سوءًا حيث أصبحت السجلات الصحية الإلكترونية (EHR) الآن إلزامية في الولايات المتحدة الأمريكية (USA). تقوم جميع المستشفيات بدمج الإرشادات والبروتوكولات والأوامر المعبأة مسبقًا وقوائم المراجعة لامتثال الأطباء. يقضي الأطباء وقتًا أطول في السجلات الصحية الإلكترونية مقارنة بالوقت الذي يقضونه وجهاً لوجه مع المرضى.
معظم التجارب المعشاة ذات الشواهد، والمراجعات المنهجية، والتحليلات البعدية، التي هي العمود الفقري للطب المسند بالبراهين، والإرشادات هي أحادية النمط (unimodal)، مما يعني أنها لا تأخذ في الاعتبار السكان المسنين، الذين قد يعانون من مجموعة من الأمراض المريضة المتعددة. هناك حاجة إلى الخبرة السريرية لإنشاء خطة مصممة جيدًا لكل مريض، لكن الطب المسند بالبراهين يفشل في توفير مساحة كبيرة للأطباء لمثل هذا النشاط. يعاني الأطباء من إرهاق شديد. يفتقرون إلى الوقت لتبرير أو توثيق أي سهو أو انحراف عن المعايير المطلوبة. إحدى التداعيات غير المقصودة لهذا الفشل هي تعدد الأدوية ومخاطره. يتعارض هذا النهج أحادي النمط مع النهج الشمولي لـ "التفكير المنظومي" المطلوب في رعاية المرضى.
تلعب الإحصائيات دورًا أساسيًا في تفسير الطب المسند بالبراهين. يمتلك الأطباء الحد الأدنى من المعرفة بتفسير وتقييم التجارب المعشاة ذات الشواهد بشكل نقدي بسبب الحد الأدنى من معرفتهم الإحصائية. وهذا يؤدي إلى قبول الإرشادات دون أي تقييم نقدي.
لقد تم إحراز العديد من علامات التقدم الواضحة من خلال الانتباه إلى "الإشارات الضعيفة". يمكن وصفها بأنها تقارير حالات/سلاسل متفرقة بدون دعم كبير من التجارب القوية في الأدبيات الطبية. قد تكون علامات حمراء لأحداث مستقبلية أو كوارث قادمة. يعتمد الطب المسند بالبراهين، في جوهره، على "منحنى الجرس" للتجارب المعشاة ذات الشواهد. لكن هناك إدراك متزايد بأن "الذيل الطويل" قد يمتلك قوة هائلة. سيكون من الخطأ اعتبار منحنى الجرس هو المصدر الوحيد للقوة.
في السنوات الأخيرة، تم تشكيل العديد من المنظمات الربحية وغير الربحية. أشهرها هو مركز الإدارة المسندة بالبراهين ، مركز جامعة أكسفورد للطب المسند بالبراهين ، و معهد بحوث النتائج المتمحورة حول المريض (PCORI) ، وجميعها تسعى لنفس الهدف. يتم بذل الجهود للتثقيف بشأن المراجعة النقدية للأدبيات والتجارب المعشاة ذات الشواهد، ولكنها متأخرة في برامج طلاب الطب والإقامة. عند دخول الممارسة، يعتمد الأطباء وممارسو الصحة المتحالفون على شركات الأدوية والجمعيات التي قد يكون لها تحيزاتها الخاصة.
زعمت مقالة حديثة جدًا نُشرت قبل أقل من عام في المجلة الطبية البريطانية أن ممارسة الطب المسند بالبراهين قد فسدت بمرور الوقت بسبب مصالح الشركات، وفشل التنظيم، وتسويق الأوساط الأكاديمية. هناك حاجة إلى تطور بدلاً من تكيف الطب المسند بالبراهين بسبب إدخال الذكاء الاصطناعي (AI) والتكنولوجيا في الطب. لتلخيص السؤال البحثي الذي طُرح في بداية هذه المقالة، هناك حاجة لدمج الطب المسند بالبراهين نحو الطب الشخصي من خلال التطورات المنهجية وتحليلات البيانات المستقبلية القائمة على الذكاء الاصطناعي لجميع البيانات لتقديم العلاج المناسب للمريض المناسب في الوقت المناسب.
لقد استخدم المهنيون الصحيون الطب المسند بالبراهين لتوجيه اتخاذ القرارات السريرية على مدى العقود الثلاثة الماضية. ومع ذلك، أشار النقاد إلى أن الطب المسند بالبراهين يركز على مجموعات من المرضى ولا يأخذ في الاعتبار الاختلافات بين كل مريض، أو تحليلات المجموعات الفرعية، أو قيم المريض وتفضيلاته. هناك حاجة ناشئة لمعالجة الفجوات على مستويات مختلفة لمزامنة وظائف النماذج المختلفة لممارسة الطب المسند بالبراهين. تؤثر الفجوات التي أُنشئت في ممارسة الطب المسند بالبراهين من خلال التكنولوجيا المتطورة، ودمج علم البيانات، ودمج الذكاء الاصطناعي في الطب، بشكل تبعي على تعلم الأطباء في التدريب. ونتيجة لتأثير الدومينو، هناك ثقة متلاشية في نظام الرعاية الصحية. يمكن معالجة هذه الفجوة من خلال دمج نماذج علمية جديدة لتسهيل تعلم الجيل القادم من الأطباء.
