دليل الممارسة السريرية لأطباء: إدارة كسور عنق الفخذ

📅 10 ديسمبر 2025
⏱ وقت القراءة: حوالي 5 دقائق

---

مقدمة

كسور عنق الفخذ من الإصابات عالية الخطورة، خصوصًا لدى المرضى كبار السن الذين يعانون من هشاشة العظام. تقع هذه الكسور داخل المحفظة المفصلية، مما يهدد الإمداد الدموي لرأس عظمة الفخذ، ويزيد بشكل كبير من خطر النخر اللاوعائي (AVN) وعدم الالتئام.
يلعب التشخيص المبكر، والتقييم السريع، والتحسين العلاجي الفوري، والإدارة الجراحية المناسبة دورًا حاسمًا في تحسين النتائج وتقليل معدل المضاعفات والوفيات.

---

١. التقييم الأولي في قسم الطوارئ

أ. العرض الإكلينيكي

عادة ما يأتي المريض بـ:
• ألم حاد في الورك أو الفخذ
• عدم القدرة على تحميل الوزن على الساق المتأثرة
• دوران خارجي للساق المصابة
• قصر في طول الطرف (قد لا يظهر في الكسور غير المنزاحة)
• ألم مع اختبار التدحرج اللطيف للساق

ب. التصوير اللازم

1. أشعة سينية للحوض (AP) + منظر جانبي
2. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)
   إذا كانت الأشعة السينية سلبية لكن الاشتباه في الكسر لا يزال قائمًا
3. التصوير المقطعي المحوسب (CT)
   للاستعمال في الكسور المعقدة أو التخطيط قبل الجراحة

ج. الفحوصات المخبرية

• تعداد الدم الكامل (CBC)
• وظائف الكلى
• PT/INR، PTT (خاصة في المرضى المتناولين مضادات التجلط)
• ECG وأشعة للصدر للموافقة قبل الجراحة

---

٢. تصنيف الكسر (لتوجيه القرار العلاجي)

أ. تصنيف غاردن (Garden)

• I: غير مكتمل / منزلق
• II: كامل وغير منزاح
• III: كامل ومنزاح جزئيًا
• IV: كامل ومنزاح تمامًا

ب. تصنيف باولز (Pauwels)

بناء على زاوية القص:
• I: < 30°
• II: 30–70°
• III: > 70° (قص عالي، غير مستقر)

---

٣. خوارزمية اتخاذ القرار العلاجي

العوامل الرئيسية التي توجه اختيار العلاج:

1. العمر
2. درجة الانزياح
3. جودة العظام
4. مستوى النشاط قبل الإصابة
5. هشاشة المريض والأمراض المصاحبة

---

أ. الكسور غير المنزاحة (Garden I–II)

١. المرضى أقل من 60 سنة

العلاج الموصى به:
✔ تثبيت داخلي
• 3 مسامير مجوفة (أسلوب قياسي)
• DHS في الكسور القاعدية

٢. المرضى 60–65 سنة

✔ تثبيت داخلي
(قرار علاجي مخصص بناءً على جودة العظام ومستوى النشاط)

٣. المرضى أكثر من 65 سنة

✔ التثبيت الداخلي يبقى الخيار المفضل
لأن إمداد الدم لرأس العظمة على الأرجح محفوظ

---

ب. الكسور المنزاحة (Garden III–IV)

١. المرضى أقل من 60 سنة

حالة طوارئ عظمية
✔ تقويم مغلق أو مفتوح
✔ تثبيت داخلي (ORIF)
الهدف: الحفاظ على رأس الفخذ
⏱ الوقت المثالي: خلال 6 ساعات
(يساعد في تقليل خطر النخر اللاوعائي)

٢. المرضى 60–70 سنة

يعتمد العلاج على:
• جودة العظام
• مستوى النشاط
• الأمراض المصاحبة
خياران مقبولان:

1. ORIF – للمرضى النشطين والأصحاء
2. استبدال مفصل الورك (نصف أو كلي) للمرضى الضعفاء

٣. المرضى أكثر من 70 سنة

✔ استبدال مفصل الورك هو المعيار الذهبي
• Hemiarthroplasty – للمرضى محدودي الطلب
• Total Hip Arthroplasty (THA) – للمرضى النشطين
✔ يُوصى باستخدام كوب ذو حركة مزدوجة لتقليل خطر الخلع

---

٤. توقيت الجراحة

بحسب توصيات NICE، AAOS، OTA:
✔ يجب إجراء الجراحة في غضون 36 ساعة
✔ للمرضى الشباب مع كسور منزاحة: ضمن 6 ساعات
فالتأخير يزيد من:
• الوفيات
• الالتهاب الرئوي
• الجلطات الدموية
• تقرحات الضغط
• خطر النخر اللاوعائي

---

٥. تقنيات التثبيت الداخلي

أ. ثلاث مسامير مجوفة

• تكوين مثلث مقلوب
• تثبيت تحت الغضروف العلوي
• استخدام مسمار مقاوم للدوران

ب. مفصل الورك الديناميكي (DHS)

• يُستخدم في الكسور القاعدية أو Pauwels II–III
• يسمح بالضغط المتحكم عليه

ج. ORIF + Capsulotomy

• يقلل الضغط داخل المحفظة
• قد يحسن تغذية رأس الفخذ

---

٦. بروتوكول الاستبدال المفصلي

أ. Hemiarthroplasty مع أسمنت

• الأفضل للمرضى الأكبر من 75 سنة
• ألم أقل بعد العملية
• وظيفة مبكرة أفضل

ب. Total Hip Arthroplasty (THA)

• المعيار الذهبي للمرضى النشطين في كبار السن
• كوب ذو حركة مزدوجة لتقليل خطر الخلع

---

٧. الرعاية بعد الجراحة

التعبئة المبكرة

• تحميل الوزن حسب التحمل
• العلاج الطبيعي يبدأ في اليوم الأول

الوقاية من الجلطات

• LMWH أو DOACs
• المدة: 28–35 يومًا

إدارة الألم

• الباراسيتامول + مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• الأفيونات للحالات الشديدة فقط

---

٨. المضاعفات وكيفية التعامل معها

أ. النخر اللاوعائي (AVN)

• شائع في الكسور المنزاحة
• قد يظهر بعد 6–24 شهرًا
• العلاج: THA طويل الأمد

ب. عدم الالتئام

• قد يحدث في ≥6% من الحالات
خيارات علاج:
• إعادة ORIF + ترقيع عظمي
• Osteotomy للشباب
• THA لكبار السن

ج. فشل التثبيت

• شائع في العظام الهشة
• قد يتطلب جراحة إعادة

---

٩. نصائح عملية

✔ الانزياح هو العامل الأخطر في تحديد العلاج
✔ حافظ على رأس الفخذ في المرضى الشباب
✔ THA يعطي أفضل النتائج في كبار السن
✔ الكسور غير المنزاحة → تثبيت داخلي بغض النظر عن العمر
✔ الكسور ذات زاوية Pauwels III تحتاج تثبيتًا أقوى

---

النص الانكليزي للدليل

1. Introduction

Femoral neck fractures are high-risk injuries, particularly in elderly patients with osteoporosis. The intracapsular location of the fracture threatens the blood supply to the femoral head and significantly increases the risks of avascular necrosis (AVN) and nonunion.
Early diagnosis, rapid optimization, and appropriate operative management are critical to improving outcomes and reducing morbidity and mortality.

---

2. Initial Assessment in the Emergency Department

A. Clinical Presentation

• Acute hip or groin pain
• Inability to bear weight
• External rotation of the affected leg
• Shortening of the limb (may be absent in nondisplaced fractures)
• Pain with gentle log-roll test

B. Mandatory Imaging

1. AP Pelvis X-ray + Cross-table lateral view
2. MRI
   • If X-ray is negative but suspicion remains high
3. CT scan
   • For complex fractures or preoperative planning

C. Laboratory Work-up

• CBC
• Renal profile
  • PT/INR, PTT (especially in patients on warfarin or DOACs)
• ECG and chest X-ray for preoperative clearance

---

3. Fracture Classification (Guides Management)

A. Garden Classification

• I: Incomplete/valgus impacted
• II: Complete, nondisplaced
• III: Complete, partially displaced
• IV: Complete, fully displaced

B. Pauwels Classification (based on shear angle)

• I: < 30°
• II: 30–70°
• III: > 70° (high shear, unstable)

---

4. Treatment Decision Algorithm

The most important factors guiding treatment:

1. Age
2. Displacement
3. Bone quality
4. Pre-injury mobility and activity level
5. Patient frailty and comorbidities

---

🟦 A. Nondisplaced Fractures (Garden I–II)

1. Patients < 60 years

Recommended treatment:

✔ Internal Fixation

• Three cannulated screws (standard technique)
• DHS for basicervical fractures

2. Patients 60–65 years

✔ Internal Fixation

• Decision may be individualized based on bone quality and activity level

3. Patients > 65 years

✔ Internal Fixation remains the preferred option

• Because the femoral head blood supply is likely preserved

---

🟥 B. Displaced Fractures (Garden III–IV)

1. Patients < 60 years

🚨 Orthopaedic Emergency

Recommended treatment:
✔ Closed or open reduction
✔ Internal fixation (ORIF)

• Aim: Preserve the native femoral head
• Ideal timing: within 6 hours
  (Reduces risk of AVN dramatically)

---

2. Patients 60–70 years

Treatment depends on:

• Bone quality
• Functional demand
• Comorbidities

Two acceptable options:

1. ORIF – for active, healthy patients with good bone quality
2. Arthroplasty (Hemi or THA) – for frail patients with poor bone quality

---

3. Patients > 70 years

✔ Arthroplasty is the gold standard (NICE & AAOS)

A. Hemiarthroplasty

Indications:

• Low-demand patients
• No pre-existing hip arthritis
• Limited mobility prior to injury

B. Total Hip Arthroplasty (THA)

Indications:

• Independent walkers
• High functional demand
• Pre-existing hip osteoarthritis
• Cognitively intact patients

Dual mobility cup recommended to reduce dislocation risk.

---

5. Surgical Timing

Based on NICE, AAOS, OTA:

✔ Perform surgery within 36 hours

✔ For young patients with displacement, within 6 hours

Delays increase:

• Mortality
• Pneumonia
• DVT/PE
• Pressure ulcers
• AVN risk

---

6. Internal Fixation Techniques

A. Three Cannulated Screws

• Triangular inverted configuration
• Subchondral purchase of the superior screw
• Anti-rotation screw may be used

B. Dynamic Hip Screw (DHS)

• Indicated for basicervical or Pauwels II–III fractures
• Allows controlled fracture compression

C. ORIF + Capsulotomy

• Reduces intracapsular pressure
• May improve femoral head perfusion

---

7. Arthroplasty Protocol

A. Cemented Hemiarthroplasty

• Preferred for patients > 75 years
• Lower postoperative pain
• Better early function

B. Total Hip Replacement (THA)

• Gold standard for active elderly patients
• Recommended to use dual mobility cup
• Lower dislocation risk and better long-term outcomes

---

8. Postoperative Management

Mobilization

• Early weight bearing as tolerated
• Physiotherapy starting day 1

DVT Prophylaxis

• LMWH or DOACs
• Duration: 28–35 days

Pain Management

• Paracetamol + NSAIDs (unless contraindicated)
• Opioids reserved for severe acute pain

---

9. Complications and How to Manage Them

A. Avascular Necrosis (AVN)

• Common in displaced fractures
• May appear 6–24 months post-injury
• Treatment: THA (long-term)

B. Nonunion

• Incidence: 6% or more
• Treatment options:
  • Revision ORIF + bone graft
  • Valgus intertrochanteric osteotomy (young patients)
  • THA (elderly patients)

C. Fixation Failure

• Seen in osteoporotic bone
• Requires revision surgery

---

10. Practical Clinical Pearls

• Displacement is the most important treatment determinant.
• Young patients: preserve the head at all costs.
• Elderly patients: arthroplasty gives the best outcomes.
• Nondisplaced fractures → internal fixation regardless of age.
• Early surgery saves lives and reduces AVN.
• Pauwels III fractures require stronger fixation.

Femoral Neck Fracture – Clinical Management Flowchart (Text Version)

                     ┌───────────────────────────┐
│  Suspected Femoral Neck    │
│         Fracture           │
└──────────────┬────────────┘
│
Perform AP Pelvis X-ray
│
▼
┌─────────────────────────────────┐
│      Is the fracture visible?    │
└──────────────┬───────────────────┘
│
Yes    │      No
│
▼
Proceed with MRI
│
▼
┌──────────────────────────────────┐
│   Confirmed Femoral Neck Fracture │
└───────────────────┬──────────────┘
│
Classify the Fracture:
Garden I–IV + Pauwels I–III
│
▼
┌────────────────────────────────────┐
│     Is the fracture displaced?      │
└───────────────┬─────────────────────┘
│
No        │         Yes
│
▼
┌──────────────────────────────────────────────┐
│     NONDISPLACED (Garden I–II)               │
└──────────────┬───────────────────────────────┘
│
▼
┌────────────────────────────┐
│  Patient Age < 60 years     │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
Internal Fixation
(3 Cannulated Screws or DHS)
│
│
▼
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age 60–65 years   │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
Internal Fixation
│
│
▼
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age > 65 years    │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
Internal Fixation
(Preserved blood supply → Fix)
│
▼
POST-OP PROTOCOL

(Early Mobilization + DVT Prophylaxis + PT)

─────────────────────────────────────────────────────────────────

                                 ▼
┌──────────────────────────────────────────────┐
│      DISPLACED (Garden III–IV)               │
└──────────────┬───────────────────────────────┘
│
▼
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age < 60 years     │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
ORTHOPAEDIC EMERGENCY → < 6 HOURS
- Closed/Open Reduction
- ORIF (Screws or Plate)
│
▼
Protect Femoral Head
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age 60–70 years   │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
Is the patient active & good bone quality?
│
┌──────────┴──────────┐
│                       │
▼                       ▼
YES → ORIF           NO → Arthroplasty
(Hemi or THA)
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age > 70 years    │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
ARTHROPLASTY is GOLD STANDARD
- Hemiarthroplasty → Low-demand
- THA → Active or Pre-existing OA
- Use Dual Mobility Cup when possible

─────────────────────────────────────────────────────────────────

                         ▼
┌───────────────────────────────┐
│     Post-Operative Care        │
└────────────────────────────────┘
│
▼
- Early Weight Bearing as tolerated
- DVT Prophylaxis (28–35 days)
- PT/OT rehabilitation
- Monitor for AVN and Nonunion
- Follow-up X-rays at 6–12 weeks

─────────────────────────────────────────────────────────────────

                         ▼
┌───────────────────────────────┐
│       Long-Term Outcomes       │
└────────────────────────────────┘
│
▼
- Nondisplaced Fx → Excellent with fixation
- Displaced Fx in elderly → Best with THA
- Young patients → AVN risk remains
- Consider THA for late AVN/Nonunion