دليل الممارسة السريرية لأطباء: إدارة كسور عنق الفخذ

---

مقدمة

كسور عنق الفخذ من الإصابات عالية الخطورة، خصوصًا لدى المرضى كبار السن الذين يعانون من هشاشة العظام. تقع هذه الكسور داخل المحفظة المفصلية، مما يهدد الإمداد الدموي لرأس عظمة الفخذ، ويزيد بشكل كبير من خطر النخر اللاوعائي (AVN) وعدم الالتئام.
يلعب التشخيص المبكر، والتقييم السريع، والتحسين العلاجي الفوري، والإدارة الجراحية المناسبة دورًا حاسمًا في تحسين النتائج وتقليل معدل المضاعفات والوفيات.

---

١. التقييم الأولي في قسم الطوارئ

أ. العرض الإكلينيكي

عادة ما يأتي المريض بـ:
• ألم حاد في الورك أو الفخذ
• عدم القدرة على تحميل الوزن على الساق المتأثرة
• دوران خارجي للساق المصابة
• قصر في طول الطرف (قد لا يظهر في الكسور غير المنزاحة)
• ألم مع اختبار التدحرج اللطيف للساق

ب. التصوير اللازم

1. أشعة سينية للحوض (AP) + منظر جانبي
2. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)
   إذا كانت الأشعة السينية سلبية لكن الاشتباه في الكسر لا يزال قائمًا
3. التصوير المقطعي المحوسب (CT)
   للاستعمال في الكسور المعقدة أو التخطيط قبل الجراحة

ج. الفحوصات المخبرية

• تعداد الدم الكامل (CBC)
• وظائف الكلى
• PT/INR، PTT (خاصة في المرضى المتناولين مضادات التجلط)
• ECG وأشعة للصدر للموافقة قبل الجراحة

---

٢. تصنيف الكسر (لتوجيه القرار العلاجي)

أ. تصنيف غاردن (Garden)

• I: غير مكتمل / منزلق
• II: كامل وغير منزاح
• III: كامل ومنزاح جزئيًا
• IV: كامل ومنزاح تمامًا

ب. تصنيف باولز (Pauwels)

بناء على زاوية القص:
• I: < 30°
• II: 30–70°
• III: > 70° (قص عالي، غير مستقر)

---

٣. خوارزمية اتخاذ القرار العلاجي

العوامل الرئيسية التي توجه اختيار العلاج:

1. العمر
2. درجة الانزياح
3. جودة العظام
4. مستوى النشاط قبل الإصابة
5. هشاشة المريض والأمراض المصاحبة

---

أ. الكسور غير المنزاحة (Garden I–II)

١. المرضى أقل من 60 سنة

العلاج الموصى به:
✔ تثبيت داخلي
• 3 مسامير مجوفة (أسلوب قياسي)
• DHS في الكسور القاعدية

٢. المرضى 60–65 سنة

✔ تثبيت داخلي
(قرار علاجي مخصص بناءً على جودة العظام ومستوى النشاط)

٣. المرضى أكثر من 65 سنة

✔ التثبيت الداخلي يبقى الخيار المفضل
لأن إمداد الدم لرأس العظمة على الأرجح محفوظ

---

ب. الكسور المنزاحة (Garden III–IV)

١. المرضى أقل من 60 سنة

حالة طوارئ عظمية
✔ تقويم مغلق أو مفتوح
✔ تثبيت داخلي (ORIF)
الهدف: الحفاظ على رأس الفخذ
⏱ الوقت المثالي: خلال 6 ساعات
(يساعد في تقليل خطر النخر اللاوعائي)

٢. المرضى 60–70 سنة

يعتمد العلاج على:
• جودة العظام
• مستوى النشاط
• الأمراض المصاحبة
خياران مقبولان:

1. ORIF – للمرضى النشطين والأصحاء
2. استبدال مفصل الورك (نصف أو كلي) للمرضى الضعفاء

٣. المرضى أكثر من 70 سنة

✔ استبدال مفصل الورك هو المعيار الذهبي
• Hemiarthroplasty – للمرضى محدودي الطلب
• Total Hip Arthroplasty (THA) – للمرضى النشطين
✔ يُوصى باستخدام كوب ذو حركة مزدوجة لتقليل خطر الخلع

---

٤. توقيت الجراحة

بحسب توصيات NICE، AAOS، OTA:
✔ يجب إجراء الجراحة في غضون 36 ساعة
✔ للمرضى الشباب مع كسور منزاحة: ضمن 6 ساعات
فالتأخير يزيد من:
• الوفيات
• الالتهاب الرئوي
• الجلطات الدموية
• تقرحات الضغط
• خطر النخر اللاوعائي

---

٥. تقنيات التثبيت الداخلي

أ. ثلاث مسامير مجوفة

• تكوين مثلث مقلوب
• تثبيت تحت الغضروف العلوي
• استخدام مسمار مقاوم للدوران

ب. مفصل الورك الديناميكي (DHS)

• يُستخدم في الكسور القاعدية أو Pauwels II–III
• يسمح بالضغط المتحكم عليه

ج. ORIF + Capsulotomy

• يقلل الضغط داخل المحفظة
• قد يحسن تغذية رأس الفخذ

---

٦. بروتوكول الاستبدال المفصلي

أ. Hemiarthroplasty مع أسمنت

• الأفضل للمرضى الأكبر من 75 سنة
• ألم أقل بعد العملية
• وظيفة مبكرة أفضل

ب. Total Hip Arthroplasty (THA)

• المعيار الذهبي للمرضى النشطين في كبار السن
• كوب ذو حركة مزدوجة لتقليل خطر الخلع

---

٧. الرعاية بعد الجراحة

التعبئة المبكرة

• تحميل الوزن حسب التحمل
• العلاج الطبيعي يبدأ في اليوم الأول

الوقاية من الجلطات

• LMWH أو DOACs
• المدة: 28–35 يومًا

إدارة الألم

• الباراسيتامول + مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• الأفيونات للحالات الشديدة فقط

---

٨. المضاعفات وكيفية التعامل معها

أ. النخر اللاوعائي (AVN)

• شائع في الكسور المنزاحة
• قد يظهر بعد 6–24 شهرًا
• العلاج: THA طويل الأمد

ب. عدم الالتئام

• قد يحدث في ≥6% من الحالات
خيارات علاج:
• إعادة ORIF + ترقيع عظمي
• Osteotomy للشباب
• THA لكبار السن

ج. فشل التثبيت

• شائع في العظام الهشة
• قد يتطلب جراحة إعادة

---

٩. نصائح عملية

✔ الانزياح هو العامل الأخطر في تحديد العلاج
✔ حافظ على رأس الفخذ في المرضى الشباب
✔ THA يعطي أفضل النتائج في كبار السن
✔ الكسور غير المنزاحة → تثبيت داخلي بغض النظر عن العمر
✔ الكسور ذات زاوية Pauwels III تحتاج تثبيتًا أقوى

---

---

Femoral Neck Fracture – Clinical Management Flowchart (Text Version)

                     ┌───────────────────────────┐
│  Suspected Femoral Neck    │
│         Fracture           │
└──────────────┬────────────┘
│
Perform AP Pelvis X-ray
│
▼
┌─────────────────────────────────┐
│      Is the fracture visible?    │
└──────────────┬───────────────────┘
│
Yes    │      No
│
▼
Proceed with MRI
│
▼
┌──────────────────────────────────┐
│   Confirmed Femoral Neck Fracture │
└───────────────────┬──────────────┘
│
Classify the Fracture:
Garden I–IV + Pauwels I–III
│
▼
┌────────────────────────────────────┐
│     Is the fracture displaced?      │
└───────────────┬─────────────────────┘
│
No        │         Yes
│
▼
┌──────────────────────────────────────────────┐
│     NONDISPLACED (Garden I–II)               │
└──────────────┬───────────────────────────────┘
│
▼
┌────────────────────────────┐
│  Patient Age < 60 years     │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
Internal Fixation
(3 Cannulated Screws or DHS)
│
│
▼
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age 60–65 years   │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
Internal Fixation
│
│
▼
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age > 65 years    │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
Internal Fixation
(Preserved blood supply → Fix)
│
▼
POST-OP PROTOCOL

(Early Mobilization + DVT Prophylaxis + PT)

─────────────────────────────────────────────────────────────────

                                 ▼
┌──────────────────────────────────────────────┐
│      DISPLACED (Garden III–IV)               │
└──────────────┬───────────────────────────────┘
│
▼
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age < 60 years     │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
ORTHOPAEDIC EMERGENCY → < 6 HOURS
- Closed/Open Reduction
- ORIF (Screws or Plate)
│
▼
Protect Femoral Head
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age 60–70 years   │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
Is the patient active & good bone quality?
│
┌──────────┴──────────┐
│                       │
▼                       ▼
YES → ORIF           NO → Arthroplasty
(Hemi or THA)
┌────────────────────────────┐
│   Patient Age > 70 years    │
└───────────┬────────────────┘
│
▼
ARTHROPLASTY is GOLD STANDARD
- Hemiarthroplasty → Low-demand
- THA → Active or Pre-existing OA
- Use Dual Mobility Cup when possible

─────────────────────────────────────────────────────────────────

                         ▼
┌───────────────────────────────┐
│     Post-Operative Care        │
└────────────────────────────────┘
│
▼
- Early Weight Bearing as tolerated
- DVT Prophylaxis (28–35 days)
- PT/OT rehabilitation
- Monitor for AVN and Nonunion
- Follow-up X-rays at 6–12 weeks

─────────────────────────────────────────────────────────────────

                         ▼
┌───────────────────────────────┐
│       Long-Term Outcomes       │
└────────────────────────────────┘
│
▼
- Nondisplaced Fx → Excellent with fixation
- Displaced Fx in elderly → Best with THA
- Young patients → AVN risk remains
- Consider THA for late AVN/Nonunion