ما هو أفضل نوع لتثبيت مفصل الورك عند المرضى الشباب؟

المحرر: الدكتور عماد الحريري

مقارنة بين التثبيت اللا إسمنتي، الإسمنتي، والهجين لدى مرضى فقر الدم المنجلي والثلاسيميا وهشاشة العظام

ملاحظة منهجية

هذا البحث هو مراجعة تطبيقية للأدلة الطبية المنشورة تهدف إلى مقارنة أنماط تثبيت مفصل الورك الكلي (Total Hip Arthroplasty – THA) عند المرضى الأصغر سنًا، مع التركيز على ثلاث حالات تختلف فيها خصائص العظم والمخاطر الجراحية: فقر الدم المنجلي، الثلاسيميا، وهشاشة العظام.

تمت مراجعة الدراسات والمراجعات المنهجية المتاحة، مع مقارنة نتائج التثبيت اللا إسمنتي (cementless/uncemented)، والإسمنتي (cemented)، والهجين (hybrid)، مع التركيز على البقاء طويل الأمد، الارتخاء العقيم، المراجعة، الكسور حول الزرعة والمضاعفات.

ولا ينبغي اعتبار هذه المراجعة بروتوكولًا علاجيًا ثابتًا؛ إذ يبقى اختيار نوع التثبيت قرارًا فرديًا يعتمد على حالة المريض، جودة العظم، شكل القناة الفخذية، نوع الزرعة، والخبرة الجراحية.

السؤال السريري

عند المريض الشاب الذي يحتاج إلى تبديل مفصل الورك، هل الأفضل استخدام:

مفصل كامل لا إسمنتي؟
مفصل كامل إسمنتي؟
مفصل هجين، بحيث يكون أحد المكوّنين إسمنتيًا والآخر لا إسمنتي؟

وهل يختلف الاختيار عند المرضى المصابين بـ:

فقر الدم المنجلي؟
الثلاسيميا؟
هشاشة العظام؟

الخلاصة المختصرة

لا يوجد نوع واحد من التثبيت يمكن اعتباره الأفضل لجميع المرضى الشباب.

لكن عند تحليل الأدلة بحسب الحالة المرضية، تظهر صورة مختلفة:

فقر الدم المنجلي: تميل الأدلة المقارنة إلى تفضيل التثبيت اللا إسمنتي في الحالات المناسبة، مع الانتباه إلى زيادة صعوبة التثبيت وارتفاع خطر الكسور أثناء العملية بسبب تشوه القناة الفخذية وضعف أو اضطراب بنية العظم. [1,2]
هشاشة العظام: تختلف الصورة؛ فضعف العظم قد يجعل التثبيت الإسمنتي للفخذ أو التثبيت الهجين خيارًا أكثر أمانًا في بعض المرضى، وخصوصًا عندما يكون الحصول على تثبيت أولي لا إسمنتي قوي أمرًا صعبًا. [3,4]
الشباب عمومًا: لا توجد أفضلية مطلقة بين اللا إسمنتي والهجين، وتعتمد النتائج بدرجة كبيرة على العمر، نوع الزرعة، المكوّن المستخدم، وجودة العظم. وقد أظهرت بيانات سجل وطني أن اللا إسمنتي والهجين كانا متقاربين في بعض الفئات العمرية، بينما كان التثبيت الإسمنتي الكامل أقل نجاحًا في بعض المقارنات. [5]
الثلاسيميا: الأدلة المباشرة التي تقارن التثبيت الإسمنتي واللا إسمنتي والهجين في هذه الفئة غير كافية، ولذلك لا يمكن استخلاص توصية موثوقة من الدراسات المتاحة هنا. [1]

وبالتالي فإن العمر وحده لا ينبغي أن يكون العامل الذي يحدد نوع التثبيت؛ بل يجب أن تكون جودة العظم والتشوه الفخذي والثبات الأولي للزرعة من العوامل الأساسية في القرار. [1,5]

أولًا: فقر الدم المنجلي

يُعد مرضى فقر الدم المنجلي من أكثر الفئات تعقيدًا عند إجراء تبديل مفصل الورك، لأن المرض لا يسبب فقط نخر رأس الفخذ، وإنما يمكن أن يرتبط أيضًا بتغيرات في بنية العظم، وتضخم نقي العظم، وترقق القشرة، وتضيق أو تشوه القناة الفخذية. [1]

ولهذا السبب لا يمكن التعامل مع المريض المصاب بالمنجلي مثل المريض الشاب المصاب بالفصال العظمي المعتاد.

هل الأفضل التثبيت الإسمنتي أم اللا إسمنتي؟

تشير المراجعة المنهجية الأكبر التي شملت 15 دراسة و971 عملية تبديل مفصل ورك عند مرضى فقر الدم المنجلي إلى أن حالات المراجعة والتخلخل العقيم كانت أكثر شيوعًا في مجموعات التثبيت الإسمنتي، بينما كان التثبيت اللا إسمنتي مرتبطًا بمشكلة مختلفة، وهي زيادة بعض المضاعفات أثناء العملية، ولا سيما الكسور الفخذية. [1]

وهذه نقطة مهمة جدًا:

أفضلية اللا إسمنتي في المنجلي لا تعني أن العملية أسهل أو أن المخاطر أقل أثناء الجراحة.

بل قد يكون الحصول على تثبيت لا إسمنتي جيد أكثر صعوبة بسبب تشوه القناة الفخذية وبنية العظم غير الطبيعية. [1]

ماذا أظهرت الدراسات المقارنة المباشرة؟

في دراسة استرجاعية قارنت بين التثبيت الإسمنتي واللا إسمنتي عند مرضى فقر الدم المنجلي، شملت الدراسة 95 مكوّنًا مفصليًا لدى 69 مريضًا.

كان 55 مفصلًا لا إسمنتي و40 إسمنتي.

ووجد الباحثون ارتباطًا إحصائيًا بين التثبيت الإسمنتي وارتفاع معدلات:

ارتخاء الزرعة.
التحلل العظمي.
الحاجة إلى المراجعة. [2]

وخلص مؤلفو الدراسة إلى تفضيل التثبيت اللا إسمنتي في مرضى فقر الدم المنجلي. [2]

لكن يجب الانتباه إلى أن هذه الدراسة استرجاعية وليست تجربة عشوائية، ولذلك لا يمكن اعتبارها دليلًا نهائيًا على أن اللا إسمنتي أفضل في كل مريض مصاب بالمنجلي.

النتائج طويلة الأمد للتثبيت اللا إسمنتي في المنجلي

هناك أيضًا بيانات طويلة الأمد تدعم إمكانية نجاح التثبيت اللا إسمنتي عند اختيار المرضى والزرعات المناسبة.

في دراسة شملت 117 عملية تبديل مفصل ورك لدى 92 مريضًا مصابًا بفقر الدم المنجلي، استُخدمت مزروعات فخذية لا إسمنتية مسامية.

تحسن متوسط درجة الورك المعدلة من 44 قبل العملية إلى 79 في المتابعة النهائية، وكان متوسط المتابعة 12.4 سنة.

احتاج سبعة مرضى، أي نحو 5.9%، إلى مراجعة بسبب التخلخل العقيم. [6]

وهذه النتائج تدعم إمكانية تحقيق بقاء طويل الأمد جيد للتثبيت اللا إسمنتي عند المرضى الشباب المصابين بالمنجلي.

هل يمكن استخدام التثبيت الإسمنتي في المنجلي؟

نعم، ولكن ليس بالضرورة كخيار روتيني.

إذا كان لدى المريض:

تشوه شديد في القناة الفخذية،
عظم ضعيف جدًا،
صعوبة في تحقيق press-fit مناسب،
أو احتاج إلى قطع عظمي تحت المدور بسبب تشوه شديد،

فقد يصبح التثبيت الإسمنتي للفخذ خيارًا انتقائيًا في بعض الحالات. [7]

لكن هذا الاستعمال يعتمد بدرجة كبيرة على خصائص الحالة الجراحية نفسها، وليس على تشخيص المنجلي وحده.

وفي المرضى الذين يحتاجون إلى قطع عظمي تحت المدور بسبب التشوه الشديد، توجد دراسات متخصصة استخدمت ساقًا إسمنتية، لكنها لا تمثل دليلًا مقارنًا يثبت أن الإسمنتي أفضل من اللا إسمنتي لجميع مرضى المنجلي. [7]

ثانيًا: هشاشة العظام

هنا تختلف الصورة بشكل واضح عن فقر الدم المنجلي.

المشكلة الأساسية في هشاشة العظام هي أن التثبيت اللا إسمنتي يعتمد على قدرة العظم على توفير تثبيت أولي ميكانيكي جيد ثم تحقيق الاندماج العظمي حول الزرعة.

عندما يكون العظم ضعيفًا جدًا، قد يزداد خطر:

عدم الثبات الأولي.
الهبوط أو subsidence.
الكسر حول الزرعة.
الحاجة إلى المراجعة. [3,4]

هل الإسمنتي أفضل في العظم الهش؟

تشير دراسة مقارنة على مرضى مصابين بهشاشة العظام إلى نتائج أفضل للمكوّن الفخذي الإسمنتي مقارنة باللا إسمنتي، مع معدلات أقل من الارتخاء والمراجعة المبكرة في مجموعة التثبيت الإسمنتي. [3]

لكن يجب الحذر عند تفسير هذه النتيجة، لأن هذه الدراسة أجريت على مرضى مسنين مصابين بهشاشة عظام أولية، ولذلك لا يمكن نقل نتائجها مباشرة إلى شاب مصاب بهشاشة العظام. [3]

وهذه نقطة مهمة جدًا في تفسير الأدلة.

ماذا تقول البيانات الحديثة عن المرضى الأصغر سنًا المصابين بهشاشة العظام؟

دراسة حديثة كبيرة جدًا شملت 71,578 مريضًا درست ما إذا كانت هشاشة العظام تشكل مانعًا لاستخدام التثبيت اللا إسمنتي عند المرضى الأصغر سنًا. [4]

وجدت الدراسة أن وجود هشاشة العظام لم يكن مانعًا مطلقًا لاستخدام التثبيت اللا إسمنتي، لكن المرضى المصابين بهشاشة العظام كان لديهم خطر أعلى لبعض المضاعفات، وخصوصًا الكسور حول الزرعة. [4]

وبالتالي:

هشاشة العظام لا تعني تلقائيًا أن المريض يجب أن يحصل على مفصل إسمنتي بالكامل.

لكنها تجعل تقييم جودة العظم قبل العملية وأثناء اختيار ساق الفخذ أمرًا أكثر أهمية. [4]

ماذا يعني ذلك عمليًا؟

إذا كان المريض شابًا ولكنه يعاني من ضعف شديد في العظم الفخذي، فقد يكون من المنطقي التفكير في:

التثبيت الإسمنتي للفخذ أو التثبيت الهجين

بدل افتراض أن العمر الصغير وحده يعني ضرورة استخدام مفصل لا إسمنتي بالكامل.

وفي المقابل، إذا كانت جودة العظم جيدة ويمكن تحقيق تثبيت أولي قوي، فقد يبقى التثبيت اللا إسمنتي خيارًا مناسبًا حتى عند وجود هشاشة عظام، بحسب نوع الزرعة وشكل القناة الفخذية. [4]

ثالثًا: الشباب عمومًا

عند المرضى الشباب الذين لا يعانون من أمراض عظمية أو دموية خاصة، فإن الصورة مختلفة.

السبب الرئيسي لتفضيل التثبيت اللا إسمنتي عند الشباب هو إمكانية تحقيق اندماج عظمي طويل الأمد، مما يجعله خيارًا جذابًا عند المرضى الذين يُتوقع أن يعيشوا مع المفصل المزروع لعدة عقود.

لكن الأدلة لا تدعم قاعدة بسيطة تقول:

كل مريض تحت عمر معين يجب أن يحصل على مفصل لا إسمنتي بالكامل.

فقد وجدت دراسة من سجل المفاصل النيوزيلندي أن نتائج التثبيت اللا إسمنتي والهجين كانت متقاربة في بعض الفئات العمرية، بينما ظهرت اختلافات بحسب العمر وتركيب الزرعة المستخدم. [5]

وفي المرضى الأصغر من 40 سنة، ظهرت أفضلية للهجين في بعض تراكيب الزرعات، مما يشير إلى أن نوع الزرعة المحدد قد يكون مهمًا بقدر أهمية كون التثبيت إسمنتيًا أو لا إسمنتيًا. [5]

ماذا عن المفصل الهجين؟

المفصل الهجين يعني عادة:

ساق فخذية إسمنتية مع كأس حُقّي لا إسمنتي،
أو
تركيبًا يكون فيه أحد المكوّنين مثبتًا بالإسمنت والآخر يعتمد على الاندماج العظمي.

والهجين ليس بالضرورة حلًا وسطًا ضعيفًا بين النوعين.

في بعض المرضى يمكن أن يكون وسيلة للحصول على:

تثبيت فخذي موثوق عندما يكون العظم الفخذي ضعيفًا.
مع الاستفادة من التثبيت البيولوجي للكأس الحُقّي.

ولهذا السبب قد يكون الهجين منطقيًا بصورة خاصة عندما تكون جودة العظم مختلفة بين الجانب الفخذي والجانب الحُقّي.

هل يوجد نوع واحد هو الأفضل للشباب؟

يمكن تلخيص الأدلة الموجودة على النحو التالي:

فئة المريض	الاتجاه العام للأدلة	الملاحظة المهمة
شاب مع عظم جيد	لا إسمنتي أو هجين	نوع الزرعة مهم جدًا [5]
شاب جدًا	لا توجد أفضلية مطلقة	بعض السجلات تدعم الهجين في تراكيب محددة [5]
فقر الدم المنجلي	يميل إلى اللا إسمنتي	مع خطر أعلى للمضاعفات والكسور أثناء العملية [1,2]
منجلي مع تشوه شديد	تثبيت انتقائي حسب الحالة، وقد يُستخدم الإسمنتي	الدليل هنا يعتمد على سلاسل متخصصة وليس على تجارب مقارنة [7]
هشاشة عظام مع عظم فخذي ضعيف	إسمنتي فخذي أو هجين قد يكون أكثر جاذبية	بسبب خطر الكسر وصعوبة تحقيق تثبيت لا إسمنتي قوي [3,4]
هشاشة عظام مع عظم مناسب لتثبيت لا إسمنتي	يمكن استخدام اللا إسمنتي	هشاشة العظام ليست مانعًا مطلقًا [4]
الثلاسيميا	لا يمكن تحديد الأفضل من الأدلة الحالية	الأدلة المقارنة المباشرة غير كافية

ماذا عن الثلاسيميا؟

هذه إحدى أهم النقاط التي يجب عدم المبالغة فيها.

البيانات التي تمت مراجعتها هنا لا تقدم أدلة مباشرة كافية تقارن:

المفصل اللا إسمنتي الكامل،
المفصل الإسمنتي الكامل،
والهجين

عند مرضى الثلاسيميا الشباب.

لذلك لا يصح أن نستنتج من نتائج مرضى المنجلي أو هشاشة العظام أن نفس الاختيار ينطبق تلقائيًا على مرضى الثلاسيميا.

وقد تختلف خصائص العظم في الثلاسيميا باختلاف شدة المرض، العلاج، وجود هشاشة العظام، التشوهات الهيكلية، والحالة العامة للمريض.

لذلك فإن النتيجة العلمية الأكثر أمانًا هنا هي:

لا توجد في الأدلة التي تمت مراجعتها معلومات كافية لتفضيل نوع تثبيت محدد بشكل موثوق عند مرضى الثلاسيميا.

ما العامل الذي يجب أن يحسم القرار؟

المقارنة بين الإسمنتي واللا إسمنتي والهجين لا ينبغي أن تبدأ بالسؤال:

كم عمر المريض؟

بل بالسؤال:

هل يمكن الحصول على تثبيت أولي قوي وآمن بهذا النوع من الزرعات في هذا العظم؟

ولهذا يجب تقييم:

جودة العظم.
شكل القناة الفخذية.
وجود تشوه في عظم الفخذ.
خطر الكسر أثناء إدخال الساق.
قدرة العظم على تحقيق osseointegration.
نوع الساق الفخذية وتصميمها.
نوع الكأس الحُقّي.
عمر المريض ومتطلبات النشاط.
احتمال الحاجة إلى مراجعة مستقبلية.
خبرة الجراح في التعامل مع هذه الفئة من المرضى.

وتؤكد المراجعات المتعلقة بتثبيت مفصل الورك أن وضع حد عمري صارم لاختيار الإسمنتي أو اللا إسمنتي ليس نهجًا علميًا كافيًا. [5,8]

الخلاصة النهائية

إذا أردنا تحويل الأدلة الحالية إلى إجابة عملية، فإن الصورة الأقرب إلى الدليل هي:

1. المريض الشاب مع عظم جيد

يميل الاختيار إلى التثبيت اللا إسمنتي أو الهجين، مع عدم وجود قاعدة تجعل اللا إسمنتي الكامل أفضل في كل حالة. ويجب أخذ نوع الزرعة المحدد بعين الاعتبار. [5]

2. المريض الشاب المصاب بفقر الدم المنجلي

تميل الأدلة المقارنة إلى التثبيت اللا إسمنتي بسبب النتائج الأفضل نسبيًا من ناحية التخلخل العقيم والمراجعة في الدراسات المتاحة، لكن هذا يأتي مع ضرورة الانتباه إلى صعوبة التثبيت وخطر الكسور أثناء العملية. [1,2]

3. المريض المصاب بهشاشة عظام واضحة

لا ينبغي افتراض أن اللا إسمنتي هو الأفضل لمجرد أن المريض شاب.

إذا كان العظم الفخذي ضعيفًا جدًا، فإن التثبيت الإسمنتي للفخذ أو التثبيت الهجين قد يكون خيارًا منطقيًا لتقليل مشكلة التثبيت الأولي والكسر حول الزرعة. [3,4]

4. المريض المصاب بالثلاسيميا

لا توجد أدلة مباشرة كافية في الدراسات التي تمت مراجعتها لتحديد أفضل نوع تثبيت.

لذلك يجب أن يعتمد القرار على خصائص العظم والتشوهات الموجودة لدى المريض بدل إسقاط نتائج المنجلي أو هشاشة العظام عليه.

النتيجة الأهم

لا يمكن اختزال اختيار تثبيت مفصل الورك عند الشباب في قاعدة:

“الشاب = لا إسمنتي”

ولا في قاعدة:

“العظم الضعيف = إسمنتي بالكامل”.

الأدلة تشير إلى أن القرار الأفضل هو اختيار نوع التثبيت الذي يحقق أعلى احتمال للثبات الأولي الآمن ثم الاستقرار طويل الأمد، مع مراعاة خصائص العظم والمرض ونوع الزرعة.

وبالنسبة إلى فقر الدم المنجلي، فإن الأدلة المتاحة تميل إلى اللا إسمنتي في الحالات المناسبة، بينما في هشاشة العظام قد تكون للساق الإسمنتية أو التثبيت الهجين قيمة أكبر عندما يكون العظم الفخذي ضعيفًا. أما الثلاسيميا فلا تزال بحاجة إلى دراسات مباشرة أفضل قبل إصدار توصية محددة. [1–5]

حدود الأدلة

معظم الدراسات المتوفرة في هذا المجال ليست تجارب عشوائية عالية الجودة، وبعضها دراسات استرجاعية أو سجلات وطنية، كما أن خصائص المرضى والزرعات تختلف بين الدراسات.

لذلك فإن النتائج الحالية تسمح بتحديد اتجاهات علمية، لكنها لا تسمح بتحويلها إلى بروتوكول ثابت لجميع المرضى.

كما أن بعض الدراسات المتعلقة بهشاشة العظام أجريت على مرضى أكبر سنًا، ولذلك يجب الحذر عند تطبيق نتائجها على الشباب. [3,4]

المراجع

[1] Kenanidis E, Kapriniotis K, Anagnostis P, Potoupnis M, Christofilopoulos P, Tsiridis E. Total hip arthroplasty in sickle cell disease: a systematic review. EFORT Open Reviews. 2020;5(3):180–188.
DOI: 10.1302/2058-5241.5.190038

[2] Almarzooq O, Alhassan M, Alansari L, Alanazi T, Madan FH. Cemented Versus Uncemented Total Hip Arthroplasty in Sickle Cell Disease Patients: A Retrospective Study. Cureus. 2023;15(3):e36138.
DOI: 10.7759/cureus.36138

[3] Yang C, Han X, Wang J, Yuan Z, Wang T, Zhao M, Han G. Cemented versus uncemented femoral component total hip arthroplasty in elderly patients with primary osteoporosis: retrospective analysis with 5-year follow-up. Journal of International Medical Research. 2019;47(4):1610–1619.
DOI: 10.1177/0300060518825428

[4] Tummala S, Areti A, Alomar A, Zhang A, Wukich DK, Sambandam SN. Is osteoporosis a contraindication for cementless total hip arthroplasty in younger patients? A matched cohort analysis of 71,578 patients. Journal of Orthopaedics. 2025;68:185–190.
DOI: 10.1016/j.jor.2025.05.048

[5] Boyle AB, Zhu M, Frampton C, Vane A, Poutawera V. Comparing uncemented, hybrid and cemented primary total hip arthroplasty in young patients, a New Zealand Joint Registry study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2022;142(9):2371–2380.
DOI: 10.1007/s00402-021-04085-7

[6] AlOmran AS. Survival of total hip arthroplasty (THA) in sickle cell disease. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2023;143(12):7213–7218.
DOI: 10.1007/s00402-023-04986-9

[7] Hernigou P, Homma Y, Bastard C, Yoon BC, Flouzat Lachaniette CH. Subtrochanteric shortening osteotomy in adult sickle cell disease patients with cemented total hip arthroplasty for hip deformities secondary to childhood osteonecrosis: is healing a challenge? International Orthopaedics. 2025;49(2):407–419.
DOI: 10.1007/s00264-024-06394-z

[8] Konan S, Abdel MP, Haddad FS. Cemented versus uncemented hip implant fixation: Should there be age thresholds? Bone & Joint Research. 2020;8(12):604–607.
DOI: 10.1302/2046-3758.812.BJR-2019-0337