Coracoacromial Ligament Transfer, Distal Clavicular Fixation and Maintenance of Acromioclavicular Joint Reduction
مقدمة
يمثل نقل الرباط الغرابي الأخرمي Coracoacromial ligament (CA ligament) إلى الترقوة البعيدة إحدى الطرق المستخدمة في إعادة البناء البيولوجي بعد خلع المفصل الأخرمي الترقوي Acromioclavicular (AC) joint dislocation. إلا أن تحقيق الرد التشريحي للمفصل والمحافظة عليه لا يعتمدان عادةً على النقل الرباطي وحده، ولذلك تُستخدم في كثير من التقنيات وسائل Mechanical augmentation لتدعيم البناء خلال مرحلة الالتئام. [1–3]
وقد تطورت هذه التقنية منذ وصف Weaver-Dunn إلى عدة تعديلات تهدف إلى تحسين الثبات العمودي والأمامي الخلفي والدوراني، مع محاولة المحافظة على الرد التشريحي وتقليل خطر الانزياح الثانوي. [1,4,5]
ملاحظة منهجية
هذا المقال هو مراجعة وتنظيم للمعلومات العلمية الواردة في المادة المصدرية حول تثبيت الرباط الغرابي الأخرمي المنقول على الترقوة البعيدة والمحافظة على رد المفصل الأخرمي الترقوي.
الهدف هو عرض ما تشير إليه الدراسات والتقنيات المذكورة في المصدر، وليس تقديم بروتوكول جراحي إلزامي. كما أن اختيار تقنية إعادة البناء والتثبيت يجب أن يكون فرديًا وفق نوع الإصابة، ودرجة عدم الثبات، وحالة النسج، وخبرة الجرّاح.
1. التقنية الأساسية لنقل الرباط الغرابي الأخرمي
ارتبطت التقنية التقليدية لنقل الرباط الغرابي الأخرمي تاريخيًا بطريقة Weaver-Dunn.
وتقوم الفكرة الأساسية على:
- فصل الرباط الغرابي الأخرمي عن الأخرم.
- نقل الرباط باتجاه الترقوة البعيدة.
- تثبيت الرباط في الترقوة.
- استخدامه لإعادة بناء وظيفة الأربطة الغرابية الترقوية Coracoclavicular ligaments. [1,4,5]
ويُنظر إلى هذه التقنية على أنها biological reconstruction، ولكن الحفاظ على الرد التشريحي يتطلب في كثير من الحالات إضافة تثبيت ميكانيكي. [1–3]
2. التثبيت داخل الترقوة والـ Docking Technique
عند استخدام تقنية docking، يمكن إدخال الرباط الغرابي الأخرمي إلى القناة النخاعية للترقوة.
وتشير المادة المصدرية إلى أهمية شد الرباط قبل ربط خيوط التعزيز الأولية، لأن ذلك يساعد على منع بقاء ارتخاء متبقٍ في البناء. [6]
وهذه النقطة مهمة لأن وجود الرباط داخل الترقوة وحده لا يضمن إنشاء بناء مشدود وقادر على المحافظة على الرد.
3. أهمية أخذ قطعة عظمية مع الرباط
يمكن أخذ قطعة عظمية من الأخرم مع الرباط الغرابي الأخرمي أثناء النقل.
والميزة الرئيسية لهذه الطريقة هي إمكانية تحقيق:
Bone-to-bone healing
بدل الاعتماد فقط على التئام:
Soft tissue-to-bone
ويُعتقد أن وجود القطعة العظمية يمكن أن يؤدي إلى اندماج أكثر موثوقية من الاعتماد على النسيج الرخو وحده. [7]
4. التعديلات التي تغير اتجاه نقل الرباط
ظهرت تقنيات بديلة تغير اتجاه النقل التقليدي للرباط.
في بعض هذه التقنيات يتم فصل الرباط الغرابي الأخرمي من جهة coracoid مع المحافظة على ارتباطه بالأخرم. [8,9]
ويؤدي ذلك إلى تكوين:
Reverse coracoacromial ligament transfer
بحيث يتم تثبيت الطرف الحر للرباط مباشرة في الجزء الوحشي من الترقوة باستخدام:
- Cortical buttons
- Suture anchors
وتهدف هذه الطريقة إلى إعادة بناء:
Acromioclavicular ligament complex. [8–10]
5. استعادة الثبات الأفقي
لا تقتصر أهمية هذه التعديلات على الثبات العمودي.
فعند تعزيز الحدود:
- الأمامية السفلية للمفصل الأخرمي الترقوي،
- أو الحدود العلوية للمفصل،
يمكن لهذا البناء أن يساعد على:
- استعادة الثبات الأفقي.
- الحد من الإزاحة الخلفية.
- تحسين السيطرة على الحركة الأمامية الخلفية للمفصل. [8–11]
وبالتالي فإن اتجاه نقل الرباط يمكن أن يؤثر في Vector of stability الذي يوفره البناء.
6. محدودية النقل المعزول للرباط الغرابي الأخرمي
من أهم النقاط البيوميكانيكية في هذه التقنية أن النقل المعزول للرباط الغرابي الأخرمي لا يمتلك صلابة الأربطة الغرابية الترقوية الطبيعية.
وتشير المادة المصدرية إلى أن صلابة النقل المعزول تبلغ حوالي:
20–50% من صلابة الأربطة الغرابية الترقوية الطبيعية. [12–14]
وقد يؤدي ذلك إلى حدوث:
- Secondary subluxation
- فقدان الرد
- عدم المحافظة على الثبات
عندما لا تتم إضافة وسيلة تثبيت مساعدة. [12–14]
7. لماذا نحتاج إلى Mechanical Augmentation؟
بسبب محدودية الصلابة الأولية للنقل الرباطي، يجمع الجراحون بين:
Biological CA ligament transfer
و:
Mechanical augmentation
لحماية البناء خلال مرحلة الالتئام. [1,2,15]
ومن وسائل التعزيز المذكورة في المادة:
- Clavicular hook plates
- Dynamic suture buttons
- Suture anchors
وتعمل هذه الوسائل كدعم ميكانيكي مؤقت إلى أن يكتسب البناء البيولوجي قدرة أكبر على تحمل الأحمال. [2,3,15]
8. Hook Plate + Coracoacromial Ligament Transfer
إحدى التقنيات هي الجمع بين نقل الرباط الغرابي الأخرمي واستخدام:
AO clavicular hook plate
ويهدف هذا البناء بصورة أساسية إلى مقاومة:
Vertical CC plane displacement. [2]
وفي هذه التقنية يتم استخدام خيوط تمر عبر ثقوب في الترقوة لتثبيت النقل الرباطي، بينما توفر صفيحة الـ hook plate التعزيز الميكانيكي للرد. [2]
وقد أبلغت الدراسة المذكورة في المادة المصدرية عن:
88% excellent or good functional outcomes. [2]
9. Suture Anchor Dual Fixation
تقنية أخرى تعتمد على:
Double suture anchors
يتم تثبيتها في مناطق ارتباط:
- Conoid ligament
- Trapezoid ligament
مع ربطها بالسطح السفلي للقشرة العظمية للترقوة. [3]
ويستهدف هذا البناء بصورة أساسية:
Vertical translation
وقد أبلغت الدراسة المذكورة في المادة المصدرية عن:
83% anatomical reduction maintenance. [3]
10. Triple Endobutton Construct
من التقنيات الأخرى:
Triple Endobutton construct
ويعتمد على تمرير البناء عبر العظم وتثبيته باستخدام:
Cortical button
مع استخدام:
Dual clavicular suspensory buttons. [15]
ويستهدف هذا البناء:
- Vertical translation
- Anteroposterior translation
وقد أبلغت الدراسة عن:
Significant functional score gains without loss of reduction. [15]
أي تحسن مهم في المقاييس الوظيفية دون فقدان الرد. [15]
11. Reverse Neviaser Transfer
هناك أيضًا تقنية:
Reverse Neviaser transfer
ويمكن أن تعتمد على:
- Intramedullary bone tunnel
- أو Suture anchor
مع استخدام:
- Arthroscopic CC button
- أو Cerclage. [8,9]
ويستهدف هذا البناء بصورة خاصة:
- Horizontal translation
- Rotational translation
وقد أظهرت التقارير المذكورة في المادة أنه يستطيع استعادة الثبات الأمامي الخلفي بعد distal resection. [8,9]
12. مقارنة التقنيات المختلفة
| التقنية | طريقة تثبيت الترقوة | وسيلة تعزيز الرد | اتجاه عدم الثبات المستهدف | النتائج السريرية الأساسية |
|---|---|---|---|---|
| Hook plate + CA transfer [2] | Transosseous sutures through clavicular drill holes | AO clavicular hook plate | Vertical CC plane displacement | 88% نتائج ممتازة أو جيدة |
| Suture anchor dual fixation [3] | تثبيت إلى undersurface of distal clavicular cortex | Double suture anchors عند conoid/trapezoid footprints | Vertical translation | 83% المحافظة على الرد التشريحي |
| Triple Endobutton construct [15] | Transosseous passage مع cortical button | Dual clavicular suspensory buttons | Vertical + anteroposterior translation | تحسن مهم في الوظيفة دون فقد الرد |
| Reverse Neviaser transfer [8,9] | Intramedullary bone tunnel أو suture anchor | Arthroscopic CC button أو cerclage | Horizontal + rotational translation | استعادة الثبات الأمامي الخلفي بعد distal resection |
هذه المقارنة تعكس اختلاف Vector of instability الذي تستهدفه كل تقنية.
13. أهمية الثبات الأفقي إلى جانب الثبات العمودي
من الأخطاء المفاهيمية النظر إلى خلع المفصل الأخرمي الترقوي على أنه مجرد مشكلة في الاتجاه العمودي.
فالتقنيات التي تعدل اتجاه نقل الرباط تهدف أيضًا إلى معالجة:
- Anteroposterior displacement
- Horizontal instability
- Rotational instability
ولهذا فإن بعض التعديلات الحديثة تركز على إعادة بناء AC ligament complex وليس فقط إعادة بناء الوظيفة الغرابية الترقوية. [8–11]
14. المضاعفات في إعادة بناء المفصل الأخرمي الترقوي
تشير المادة المصدرية إلى أن معدل المضاعفات الإجمالي في عمليات إعادة بناء المفصل الأخرمي الترقوي الجراحية يبلغ حوالي:
14.2% [16]
كما أن التقنيات المفتوحة ترتبط بمعدل أعلى من بعض المضاعفات، ولا سيما:
- Coracoid fractures
- Clavicular fractures
مقارنة بالتقنيات التنظيرية. [16]
15. مضاعفات نقل الرباط الغرابي الأخرمي
على الرغم من أن نقل الرباط يوفر إعادة بناء بيولوجية، فإن النقل المعزول ارتبط بمعدل مضاعفات يقارب:
17%. [12,17]
وفي الإصابات المزمنة عالية الدرجة، تشير الأدلة المذكورة إلى أن:
Free tendon autografts
و:
Allografts
قد تعطي نتائج وظيفية أفضل من بعض تقنيات النقل المعزول للرباط الغرابي الأخرمي. [12,17]
16. الأنفاق العظمية في الترقوة
يجب الانتباه عند إنشاء الأنفاق العظمية في الترقوة.
فالأنفاق الواسعة قد تؤدي إلى:
- إضعاف الجسور العظمية.
- Tunnel widening
- زيادة خطر حدوث الكسر.
ولهذا ينبغي أن يتم تحديد حجم وموقع الأنفاق بعناية. [18–20]
وتؤكد هذه النقطة أهمية تحقيق التوازن بين توفير تثبيت كافٍ للرباط وبين المحافظة على سلامة البنية العظمية للترقوة.
17. فقدان الرد وإعادة الانزياح العلوي
حتى بعد تحقيق رد جيد أثناء الجراحة، يمكن أن يحدث:
Secondary superior redisplacement
خلال فترة التعافي.
وترتبط إحدى الآليات المحتملة بما يسمى:
Physiological construct creep
أي حدوث تغير تدريجي في البناء أثناء عملية التعافي. [6,21]
ولهذا تشير المادة المصدرية إلى أن تحقيق:
Slight overreduction
أثناء الجراحة يمكن أن يساعد على منع إعادة الانزياح العلوي الناتج عن الـ construct creep أثناء فترة التعافي. [6,21]
18. لماذا قد يكون الـ Slight Overreduction مفيدًا؟
الفكرة ليست إحداث رد زائد بشكل مفرط، وإنما السماح بهامش بسيط يمكن أن يعوض التغير التدريجي المتوقع في طول أو شد البناء أثناء التعافي.
وبالتالي فإن:
Slight overreduction
قد يعمل كاستراتيجية للتعويض عن:
Physiological construct creep
بحيث تبقى النتيجة النهائية أقرب إلى الرد المطلوب بعد اكتمال التعافي. [6,21]
19. التوازن بين التثبيت والضرر العظمي
يجب ألا يكون الهدف من التثبيت الميكانيكي هو زيادة الصلابة بأي ثمن.
فزيادة حجم الأنفاق العظمية قد تؤدي إلى إضعاف الترقوة، بينما عدم كفاية التثبيت قد يؤدي إلى فقدان الرد.
لذلك فإن البناء الجيد يجب أن يحقق:
Adequate mechanical stability
مع:
Preservation of clavicular bone integrity. [18–20]
20. متى تكون إعادة البناء البيولوجية أكثر أهمية؟
تزداد أهمية إعادة البناء البيولوجية عندما يكون الهدف هو إنشاء بنية يمكنها الاستمرار بعد إزالة أو انتهاء دور التثبيت الميكانيكي المؤقت.
وهذا يفسر أهمية:
- شد الرباط بصورة مناسبة.
- تثبيته بصورة موثوقة.
- الحصول على Bone-to-bone healing عند استخدام القطعة العظمية.
- حماية البناء خلال فترة الالتئام. [6,7]
21. ما الذي يجب تقييمه أثناء اختيار التقنية؟
عند اختيار تقنية إعادة البناء، يجب التفكير في أربعة محاور رئيسية:
1. Vertical instability
هل المشكلة الأساسية هي صعود الترقوة؟
2. Horizontal instability
هل توجد إزاحة أمامية خلفية واضحة؟
3. Rotational instability
هل توجد حركة دورانية غير طبيعية؟
4. جودة إعادة البناء البيولوجية
هل سيكون النقل الرباطي قادرًا على تحمل الأحمال بعد اكتمال الالتئام؟
هذا التفكير يساعد على اختيار البناء الذي يعالج Vector of instability الأساسي. [8–15]
22. العلاقة بين التقنية والاتجاه المستهدف لعدم الثبات
يمكن تلخيص ذلك عمليًا:
Hook plate + CA transfer
→ يركز بصورة أساسية على Vertical CC plane displacement. [2]
Suture anchor dual fixation
→ يركز على Vertical translation. [3]
Triple Endobutton
→ يعالج Vertical + anteroposterior translation. [15]
Reverse Neviaser transfer
→ يستهدف Horizontal + rotational translation. [8,9]
وهذا يوضح أن التقنيات المختلفة ليست متطابقة بيوميكانيكيًا، حتى وإن كانت جميعها تستخدم نقل الرباط الغرابي الأخرمي كجزء من إعادة البناء.
23. ماذا تقول النتائج السريرية؟
تشير النتائج الواردة في المادة إلى أن الجمع بين النقل الرباطي والتثبيت الميكانيكي يمكن أن يؤدي إلى:
- المحافظة على الرد.
- تحسين الوظيفة.
- الحد من الانزياح الثانوي.
- تحسين الثبات.
- تحقيق نتائج وظيفية جيدة.
ولكن لا يمكن من هذه البيانات وحدها الاستنتاج بأن تقنية واحدة هي الأفضل لجميع المرضى، لأن الدراسات المختلفة استخدمت تقنيات مختلفة واستهدفت أنماطًا مختلفة من عدم الثبات.
24. محدودية الأدلة الحالية
يجب تفسير النتائج السريرية بحذر.
فالمادة المصدرية تجمع نتائج من تقنيات متعددة ودراسات مختلفة، ولذلك لا يمكن إجراء مقارنة مباشرة بينها باعتبارها دراسات متكافئة.
كما أن وجود نسبة نجاح مرتفعة في تقنية معينة لا يعني بالضرورة تفوقها على جميع التقنيات الأخرى.
ولهذا ينبغي تقييم:
- نوع الدراسة.
- عدد المرضى.
- مدة المتابعة.
- نوع الإصابة.
- التقنية المستخدمة.
- وسيلة التثبيت.
- تعريف النجاح.
- معدل المضاعفات.
قبل استخلاص استنتاجات نهائية.
25. الرسائل العملية الأساسية للجراح
يمكن تلخيص المبادئ العملية في النقاط التالية:
- نقل الرباط الغرابي الأخرمي هو إعادة بناء بيولوجية وليس تثبيتًا ميكانيكيًا بحد ذاته. [1–3]
- النقل المعزول أضعف من الأربطة الغرابية الترقوية الطبيعية. [12–14]
- لذلك قد يكون Mechanical augmentation ضروريًا للمحافظة على الرد خلال فترة الالتئام. [2,3,15]
- يجب شد الرباط قبل تثبيته لتجنب الارتخاء المتبقي. [6]
- يمكن استخدام قطعة عظمية مع الرباط لتحسين فرص bone-to-bone healing. [7]
- يمكن تعديل اتجاه النقل لإعادة بناء الثبات الأفقي والأمامي الخلفي. [8–11]
- يجب اختيار وسيلة التثبيت وفق اتجاه عدم الثبات. [2,3,8,9,15]
- يجب تجنب الأنفاق العظمية الواسعة في الترقوة. [18–20]
- قد يساعد slight overreduction على مواجهة construct creep أثناء التعافي. [6,21]
- لا ينبغي اعتبار نجاح الرد الشعاعي المبكر دليلًا كافيًا على نجاح إعادة البناء على المدى الطويل.
ماذا تقول الأدلة؟ — الخلاصة
- نقل الرباط الغرابي الأخرمي إلى الترقوة البعيدة يمثل طريقة لإعادة البناء البيولوجي بعد خلع المفصل الأخرمي الترقوي. [1–3]
- تقنية Weaver-Dunn التقليدية تعتمد على نقل الرباط من الأخرم إلى الترقوة البعيدة لإعادة بناء وظيفة الأربطة الغرابية الترقوية. [1,4,5]
- شد الرباط قبل تثبيته داخل القناة يساعد على تقليل الارتخاء المتبقي. [6]
- أخذ قطعة عظمية مع الرباط يمكن أن يسمح بتحقيق bone-to-bone healing وأكثر موثوقية من الاعتماد على النسيج الرخو وحده. [7]
- التقنيات العكسية لنقل CA ligament تغير اتجاه القوة ويمكن أن تساعد في إعادة بناء AC ligament complex. [8–10]
- يمكن لهذه التعديلات تحسين الثبات الأفقي وتقليل الإزاحة الخلفية. [8–11]
- النقل المعزول للرباط الغرابي الأخرمي يوفر فقط حوالي 20–50% من صلابة الأربطة الغرابية الترقوية الطبيعية. [12–14]
- لذلك فإن إضافة التثبيت الميكانيكي أصبحت جزءًا مهمًا من العديد من تقنيات إعادة البناء. [2,3,15]
- يمكن استخدام Hook plate أو Suture anchors أو Suture buttons أو Endobutton constructs كوسائل للتعزيز الميكانيكي. [2,3,15]
- أظهر Hook plate + CA transfer نسبة 88% من النتائج الممتازة أو الجيدة في الدراسة المذكورة في المادة. [2]
- أظهرت Suture-anchor dual fixation المحافظة على الرد التشريحي في 83% من الحالات في الدراسة المذكورة. [3]
- أظهر Triple Endobutton تحسنًا مهمًا في المقاييس الوظيفية دون فقدان الرد. [15]
- تستهدف تقنيات Reverse Neviaser بصورة خاصة الثبات الأفقي والدوراني. [8,9]
- يبلغ معدل المضاعفات الإجمالي في عمليات إعادة بناء AC joint الجراحية حوالي 14.2%، مع ارتفاع بعض المضاعفات العظمية في التقنيات المفتوحة. [16]
- يبلغ معدل مضاعفات نقل CA ligament المعزول حوالي 17% في البيانات المذكورة. [12,17]
- يجب الحذر عند إنشاء الأنفاق الترقوية لأن الأنفاق الواسعة قد تضعف الجسور العظمية وتزيد خطر التوسع أو الكسر. [18–20]
- قد يؤدي construct creep إلى إعادة الانزياح العلوي أثناء التعافي. [6,21]
- قد يساعد slight overreduction أثناء الجراحة على مواجهة هذا التغير التدريجي. [6,21]
رأي المحرر
من وجهة نظري، فإن أهم نقطة في فهم نقل الرباط الغرابي الأخرمي هي عدم اعتباره مجرد تقنية نقل رباط.
فالعملية في جوهرها هي:
Biological reconstruction + Mechanical protection
لأن النقل المعزول لا يمتلك الصلابة نفسها للأربطة الغرابية الترقوية الطبيعية، ولذلك يجب التفكير منذ البداية في كيفية حماية البناء إلى أن يحدث الالتئام. [12–15]
كما أن اختيار التقنية يجب ألا يعتمد فقط على اسم التقنية أو نوع الجهاز المستخدم، وإنما على السؤال الأهم:
ما هو اتجاه عدم الثبات الذي أحاول تصحيحه؟
إذا كانت المشكلة الأساسية عمودية، فإن Hook plate أو بناء يركز على الثبات الغرابي الترقوي قد يكون مناسبًا. وإذا كانت هناك حاجة إلى معالجة الثبات الأمامي الخلفي أو الأفقي أو الدوراني، فإن التقنيات التي تعيد بناء AC ligament complex قد تكون أكثر منطقية. [2,3,8–15]
وأرى كذلك أن سلامة الترقوة نفسها يجب ألا تُضحى بها من أجل الحصول على تثبيت أقوى؛ فالأنفاق الكبيرة قد تزيد خطر إضعاف العظم والكسر. [18–20]
وأخيرًا، فإن الهدف الحقيقي من العملية ليس فقط الحصول على صورة شعاعية جيدة في نهاية الجراحة، وإنما إنشاء بناء يستطيع:
تحقيق الرد → الحفاظ عليه → تحقيق الالتئام البيولوجي → استعادة الثبات الوظيفي
مع أقل قدر ممكن من المضاعفات.
المراجع
- Tuxun A, Keremu A, Aila P, Abulikemu M, Xie Z, Ababokeli P. Combination of clavicular hook plate with coracoacromial ligament transposition in treatment of acromioclavicular joint dislocation. Orthopaedic Surgery. 2022;14(3):613–620.
- Shin SJ, et al. Coracoclavicular ligament reconstruction for acromioclavicular joint dislocation. 2009.
- Sood A, Wallwork N, Bain GI. Clinical results of coracoacromial ligament transfer in acromioclavicular dislocations. 2008.
- Cartaya-Vargas et al. Use of the pectoralis minor and coracoacromial ligament in acromioclavicular reconstruction. 2024.
- Weaver JK, Dunn HK. Treatment of acromioclavicular injuries, especially complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg Am. 1972.
- Millett PJ, et al. Acromioclavicular joint reconstruction with coracoacromial ligament transfer. 2009.
- McKee MD, et al. Operative fixation of chronic acromioclavicular joint injuries. 2016.
- Velasquez Garcia et al. All-arthroscopic coracoacromial ligament transfer. 2022.
- Mowbray-Moreno et al. The reverse coracoacromial ligament transfer. 2021.
- Imam H, et al. The triple anatomical technique for acromioclavicular reconstruction. 2025.
- Kimmeyer-Lafosse et al. All-endoscopic treatment of acute acromioclavicular joint dislocation. 2024.
- Huang L, et al. Concomitant acromioclavicular and coracoclavicular reconstruction. 2021.
- Inui T, Osawa S, et al. Coracoid process transfer and distal clavicle resection. 2022.
- Sood A, Wallwork N, Bain GI. Clinical results of coracoacromial ligament transfer in acromioclavicular dislocations. 2008.
- Kesari V, Prakash J, Garg J, Jalan D, Maggo K, Bhatia N. Triple Endobutton with coracoacromial ligament transfer: a modified technique for fixation of acromioclavicular joint dislocation. Journal of Orthopedics, Traumatology and Rehabilitation. 2024;16(1):68–73.
- Gowd AK, et al. Current concepts in the operative management of acromioclavicular joint injuries. 2018.
- Borbas P, et al. Surgical management of chronic high-grade acromioclavicular joint dislocations. 2019.
- Navarro K, et al. Acromioclavicular joint dislocation: a novel surgical technique. 2024.
- Choi J, et al. Loss of reduction and complications of coracoclavicular ligament reconstruction. 2017.
- Wang L, et al. Arthroscopic dual-reduction fixation for acromioclavicular joint dislocation. 2026.
- Holzer B, Boileau P, et al. Acromioclavicular fixation before coracoclavicular reconstruction. 2025.
