مقدمة

تعتبر كسور أعلى العضد من التحديات الشائعة والمهمة في جراحة العظام والكسور، ويعد الفهم الدقيق للأنماط التشريحية والتروية الدموية لرأس العضد حجر الزاوية في اتخاذ القرار العلاجي الصائب وتجنب الاختلاطات الوخيمة مثل النخرة الجافة.

يقدم هذا الدليل استعراضاً شاملاً ومفصلاً لأهم التصانيف العالمية المعتمدة في تقييم كسور أعلى العضد، مصاغاً بأسلوب طبي واحترافي ليكون مرجعاً متميزاً للزملاء الأطباء والجراحين.

1. تصنيف نيير لكسور أعلى العضد (Neer’s Classification) انظر الصورة (1)

Neer II, CS, JBJS (A), 52: 1077-1089, 1970

يعتمد تصنيف نيير الكلاسيكي على عدد الأجزاء أو القطع الرئيسية المزاحة والتبدل التشريحي بينها، وليس على عدد خطوط الكسر. تعتبر القطعة “مزاحة” (Displaced) إذا كانت المسافة الفاصلة تزيد عن 1 سم أو كانت زاوية الانحراف تزيد عن 45 درجة. القطع الأربعة الرئيسية هي: رأس العضد، وجسم العضد، والحدبة الكبيرة، والحدبة الصغيرة.

الكسور غير المتبدلة أو متبدلة بحدها الأدنى (Minimally displaced one part fractures)

• لا يوجد أي جزء أو قطعة تحقق شروط التبدل (التبدل أقل من 1 سم والانحراف أقل من 45 درجة).

الكسور ثنائية القطع (Two part fractures)

• كسر العنق التشريحي (Anatomical neck): تكون القطعة المفصلية (الرأس) متبدلة، وتترافق هذه الحالة مع خطورة عالية جداً لحدوث النخرة الجافة أو تموت رأس العضد الوعائي (High risk of AVN).
• كسر العنق الجراحي مع تبدل جسم العظم (Surgical neck with shaft displacement): وله ثلاثة أنماط:
  • المنحشر (Impacted): انحراف بزاوية أكبر من 45 درجة، وتكون الذروة أمامية (Apex anterior).
  • غير المنحشر (Unimpacted): يتبدل جسم العظم باتجاه أمامي إنسي (Antero-medial)، بينما يظل الرأس في وضعية متعادلة (Head neutral).
  • المتفتت (Comminuted): تفتت وتشظي في الجزء العلوي من جسم العضد.
• تبدل الحدبة الكبيرة المعزول (Two part greater tuberosity displacement).
• تبدل الحدبة الصغيرة المعزول (Two part lesser tuberosity displacement).

الكسور ثلاثية القطع (Three part displacements)

• تتميز بتبدل قطعتين، في حين تبقى إحدى الحدبتين متصلة برأس العضد:
  • كسر مع تبدل الحدبة الكبيرة (Greater tuberosity displacement).
  • كسر مع تبدل الحدبة الصغيرة (Lesser tuberosity displacement).

الكسور رباعية القطع، الخلوع الكسرية، وكسور انشطار الرأس (Four part fractures, fracture dislocation and head splitting fractures)

• ينفصل السطح المفصلي تماماً ويتبدل خارج نطاق التماس مع الجوف الحقاني (Glenoid)، مع غياب أي اتصال بالأنسجة الرخوة، وانقطاع التماس تماماً مع الحدبات، مما يقطع التروية تماماً عن الرأس.

2. تصنيف AO/OTA لكسور أعلى العضد (AO Classification) انظر الصورة (2)

Müller M, In: Manual of internal fixation, 118-125, 1988

يقسم هذا النظام العالمي كسور أعلى العضد (المنطقة 11) إلى ثلاث مجموعات رئيسية (A, B, C) بناءً على سلامة السطح المفصلي والتروية الدموية للرأس العضدي:

المجموعة A: كسر خارج المحفظة مفرد البؤرة (Extra-articular unifocal fracture)

• A1: كسر خارج المحفظة مفرد البؤرة في إحدى الحدبات (Extra-articular unifocal tuberosity fracture):
  • كسر الحدبة الكبيرة غير متبدل (Greater tuberosity, not displaced).
  • كسر الحدبة الكبيرة متبدل (Greater tuberosity, displaced).
  • كسر مترافق مع خلع المفصل الحقاني العضدي (Associated with GH dislocation).
• A2: كسر خارج المحفظة مفرد البؤرة منحشر في الكردوس (Extra-articular unifocal impacted metaphyseal fracture):
  • دون تبدل جبهي (No frontal displacement).
  • سوء محاذاة روحائي (Varus malalignment).
  • سوء محاذاة فحجائي (Valgus malalignment).
• A3: كسر خارج المحفظة مفرد البؤرة غير منحشر في الكردوس (Extra-articular unifocal non-impacted metaphyseal fracture):
  • بسيط مع زاوية (Simple, angulated).
  • بسيط مع انتقال جانبي (Simple, translated).
  • متعدد الشظايا ومتفتت (Multifragmentary).

المجموعة B: كسر خارج المحفظة ثنائي البؤرة (Extra-articular bifocal fracture)

• B1: كسر خارج المحفظة ثنائي البؤرة مع انحشار في الكردوس (Extra-articular bifocal fracture with metaphyseal impaction):
  • وحشي مع إشراك الحدبة الكبيرة (Lateral and Greater tuberosity).
  • إنسي مع إشراك الحدبة الصغيرة (Medial and lesser tuberosity).
  • خلفي مع إشراك الحدبة الكبيرة (Posterior and Greater tuberosity).
• B2: كسر خارج المحفظة ثنائي البؤرة دون انحشار في الكردوس (Extra-articular bifocal fracture without metaphyseal impaction):
  • دون تبدل دوراني (Without rotational displacement).
  • مع تبدل دوراني (With rotational displacement).
  • كردوسي متعدد الشظايا مع إشراك إحدى الحدبتين (Multifrag metaphyseal with one of the tuberosities involve).
• B3: كسر خارج المحفظة ثنائي البؤرة مترافق مع خلع المفصل الحقاني العضدي (Extra-articular bifocal fracture with GH dislocation):
  • خط عنقي عمودي، الحدبة الكبيرة سليمة، خلع أمامي إنسي (Vertical cervical line, Greater Tuberosity intact, Ant-med dislocation).
  • خط عنقي عمودي، كسر الحدبة الكبيرة، خلع أمامي إنسي (Vertical cervical line, Greater Tuberosity fracture, Ant-med dislocation).
  • كسر الحدبة الصغيرة، خلع خلفي (Lesser tuberosity fracture, posterior dislocation).

المجموعة C: الكسر المفصلي (Articular Fracture)

• C1: متبدل بشكل خفيف (Slightly displaced):
  • رأسي حدبي، بمحاذاة فحجاء (Cephalotubercular, valgus alignment).
  • رأسي حدبي، بمحاذاة روحاء (Cephalotubercular, varus alignment).
  • كسر العنق التشريحي (Anatomical neck).
• C2: منحشر ومتبدل بشكل ملحوظ (Impacted and significantly displaced):
  • رأسي حدبي، بمحاذاة فحجاء (Cephalotubercular, valgus alignment).
  • رأسي حدبي، بمحاذاة روحاء (Cephalotubercular, varus alignment).
  • عبر الرأس والحدبات، بمحاذاة روحاء (Transcephalic and tubercular, varus alignment).
• C3: متبدل ومتخلع بالكامل (Dislocated):
  • كسر العنق التشريحي المعزول (Anatomical neck).
  • كسر العنق التشريحي مع الحدبات (Anatomical neck and tuberosities).
  • شظايا رأسية حدبية متفتتة (Cephalotubercular fragments).

3. تصنيف هابيرماير لكسور أعلى العضد (Habermeyer Classification)

يقدم هذا التصنيف رؤية عملية واضحة تعتمد على ربط نمط الكسر بخطورة حدوث التموت الوعائي في رأس العضد:

• النوع 0 (Type 0): كسر قطعة واحدة، غير متبدل (One part, non-dislocated).
• النوع A (Type A): كسور ثنائية القطع (Two part fractures)، وتشمل:
  • A1: اقتلاع الحدبة الكبيرة (Greater tuberosity avulsion).
  • A2: اقتلاع الحدبة الصغيرة (Lesser tuberosity avulsion).
• النوع B (Type B): كسور العنق الجراحي (Surgical neck):
  • B1: كسر ثنائي القطع (2 part fracture).
  • B2: كسر ثلاثي القطع، يشمل العنق الجراحي وإحدى الحدبتين (3 part, surg neck and one tuberosity).
  • B3: كسر رباعي القطع، يشمل العنق الجراحي وكلتا الحدبتين (4 part, surg neck and both tuberosity).
• النوع C (Type C): كسور العنق التشريحي، وتتميز بخطورة عالية جداً لحدوث تموت رأس العضد (Anatomical neck fracture, high risk of head AVN):
  • C1: كسر ثنائي القطع (2 part fracture).
  • C2: كسر ثلاثي القطع، يشمل العنق التشريحي وإحدى الحدبتين (3 part, anat neck and one tuberosity).
  • C3: كسر رباعي القطع، يشمل العنق التشريحي وكلتا الحدبتين (4 part, anat neck and both tuberosity).
• النوع X (Type X): الخلع الكسري الأمامي أو الخلفي (Anterior or posterior fracture dislocation).

4. نظام هيرتل الثنائي أو الـ “ليغو” لكسور أعلى العضد (Hertel’s Binary or Lego System)

R. Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, Volume 13, 2004, Pages 427-433

يعتمد نظام هيرتل على مفهوم رياضي ثنائي (Binary) يشبه قطع المكعبات (Lego)، حيث يحدد خمسة مستويات أو خطوط كسر أساسية تفصل بين الأجزاء التشريحية الأربعة:

مستويات الكسر الخمسة الأساسية (Five basic fracture planes) انظر الصورة (3)

1. بين الحدبة الكبيرة ورأس العضد.
2. بين الحدبة الكبيرة وجسم العظم.
3. بين الحدبة الصغيرة ورأس العضد.
4. بين الحدبة الصغيرة وجسم العظم.
5. بين الحدبة الصغيرة والحدبة الكبيرة.

تتراكب هذه الخطوط لتنتج 12 نمطاً أساسياً للكسور (12 basic fracture patterns):

• 6 أنماط محتملة لكسور تقسم العضد إلى شظيتين أو قطعتين.
• 5 أنماط محتملة لكسور تقسم العضد إلى ثلاث شظايا أو قطع.
• نمط كسر واحد يقسم العضد إلى أربع شظايا أو قطع.

5. مؤشرات هيرتل للتنبؤ بنقص تروية رأس العضد (Predictors of Humeral Head Ischemia)

قدمت دراسة هيرتل معايير بالغة الدقة لتوقع انقطاع التروية الدموية ونخر الرأس، وهي من أهم الأدوات السريرية لاتخاذ قرار استبدال المفصل الاصطناعي المبكر:

مؤشرات قوية للتنبؤ بنقص التروية (Good predictors of ischemia)

• امتداد الكسر خلف الكردوس (Length of metaphyseal head extension): (تبلغ الدقة 0.84 عندما يكون الجزء العنقري/الكلكار “Calcar” أصغر من 8 مم).
• سلامة المفصلة الإنسية (Integrity of the medial hinge): (تبلغ الدقة 0.79 في حال تمزق أو تباعد المفصلة الإنسية).
• نمط الكسر الأساسي (Basic fracture pattern): (تبلغ الدقة 0.7 للكسور التي تشمل العنق التشريحي مباشرة).

مؤشرات ضعيفة للتنبؤ بنقص التروية (Poor predictors of ischemia)

• التبدل الزاوي للرأس (الدقة 0.62 للانحرافات التي تزيد عن 45 درجة).
• مدى تبدل وابتعاد الحدبات (الدقة 0.61 للتبدلات التي تزيد عن 10 مم).
• الخلع الحقاني العضدي المصاحب (الدقة 0.49).
• وجود كسور انشطار الرأس (Head-split components) (الدقة 0.49).

💡 القاعدة الذهبية لهيرتل: عند دمج المعايير القوية معاً (وجود كسر العنق التشريحي + امتداد عنقري قصير للرأس < 8 مم + تمزق المفصلة الإنسية)، فإن القيمة التنبؤية الإيجابية لوقوع النخرة الجافة ونقص التروية تصل إلى 97%.

6. اختلاطات ونتائج جراحة كسور أعلى العضد: تصنيف بوالو (Boileau Classification)

Boileau et al, JSES, 10: 299-308, 2001

يستخدم هذا التصنيف لتقييم الحالات والتبعات المرضية المتأخرة (Sequelae) التي قد تظهر بعد التدبير الجراحي أو المحافظ لكسور أعلى العضد، مما يسهل التخطيط لعمليات إعادة البناء:

• النوع 1 (Type 1): انخماص رأس العضد أو النخرة الجافة (Humeral head collapse or necrosis)، مع سوء التحام طفيف جداً في الحدبات.
• النوع 2 (Type 2): الخلوع المنغلقة للخلوع الكسرية (Locked dislocations of fracture dislocations).
• النوع 3 (Type 3): عدم التحام العنق الجراحي (Surgical neck non-union).
• النوع 4 (Type 4): سوء التحام شديد ومعقد في الحدبات (Severe tuberosity malunion).