Standard Operating Procedure – Blood Transfusion & PBM

بروتوكول نقل الدم وإدارة فقر الدم في الفترة المحيطة بالجراحة العظمية

الدليل السريري المعياري لإدارة الدم (Patient Blood Management)؛ يشمل التحضير ما قبل الجراحة، عتبات نقل الدم التقييدية، والتدبير الفوري للنزف الكتلي الصادم.

1. الأهداف السريرية والمبررات | Purpose & Clinical Rationale

ترتبط جراحات العظام الكبرى (مثل استبدال المفاصل بالكامل، جراحات العمود الفقري المعقدة، وتثبيت كسور الحوض والورك الإسعافية) باحتمالية ضياع كميات كبرى من الدم المفرز والنزف الخفي. يهدف هذا البروتوكول إلى تطبيق استراتيجية “إدارة دم المريض” (Patient Blood Management – PBM) العالمية للحد من نقل الدم الخيفي (Allogeneic) غير المبرر، والذي ثبت ارتباطه المباشر بزيادة مخاطر العدوى الموضعية، التهاب المفاصل الصناعية (PJI)، التحسس المناعي، وإطالة أمد الاستشفاء.

2. مرحلة ما قبل الجراحة: كشف وتدبير فقر الدم | Pre-Op Optimization

يجب تقييم ومقاربة أي فقر دم مخبري قبل 3 إلى 4 أسابيع من الجراحات الانتقائية الكبرى (Elective Surgeries) وفق الخوارزمية التالية:

📋 مسار التقييم والتعويض المنهجي:

• المسح المخبري: يُجرى تحليل تعداد الدم الكامل (CBC) مخبرياً لكل مريض مبرمج لجراحة عظمية كبرى. إذا كان الخضاب (Hb < 13 g/dL) للرجال والنساء على حد سواء (حسب معايير منظمة الصحة العالمية الحديثة للعمليات الجراحية)، يتم طلب دراسة الحديد (Ferritin, TSAT).

• تعويض فقر الدم بنقص الحديد (IDA): إذا كان الفيريتين < 100 ng/mL أو إشباع الترانسفيرين (TSAT < 20%)، يتم تعويض المريض بـ الحديد الوريدي (Intravenous Iron) مثل (Ferric Carboxymaltose) مسبقاً، نظراً لسرعة استجابة النقي مقارنة بالحديد الفموي.

• إيقاف مميعات الدم ومضادات التخثر: بالتنسيق مع طبيب القلبية، يُوقف الأسبرين ومضادات التجمع الصفيحي ومميعات الدم الحديثة (DOACs) قبل الجراحة بفترة كافية (Rivaroxaban يُوقف قبل 48 ساعة، Clopidogrel قبل 5 أيام) ما لم يكن هناك مضاد استطباب قاطع.

⚠️ قاعدة القبول الجراحي البارد: يُفضل تأجيل الجراحة المنتخبة الكبرى (كالمفاصل) إذا كان الخضاب أقل من 11 g/dL حتى يتم رفع مخزون الحديد والدم وظيفياً.

3. الاستراتيجيات التخديرية والجراحية لتقليل النزف | Intra-Op Conservation

💉 حمض الترانيكساميك (Tranexamic Acid – TXA): يُعد الركيزة الأساسية جراحياً لخفض النزف ونقل الدم بنسبة تصل إلى 40%. يُعطى بجرعة 1 غرام وريدياً بطيئة أثناء التحريض التخديري (قبل الشق الجراحي)، وتُكرر جرعة ثانية 1 غرام وريدياً عند إغلاق الجرح أو بعد 3-6 ساعات (في حال غياب مضادات الاستطباب المطلقة كالخثار الوريدي النشط الحاد).

🩺 التخدير الناحي (Regional Anesthesia): يُفضل استخدام التخدير فوق الجافية أو القطني (Spinal/Epidermal) في جراحات الطرف السفلي؛ حيث ثبت إحصائياً أنه يقلل من النزف الشعري الجراحي مقارنة بالتخدير العام عبر خفض الضغط الوريدي الموضعي.

♻️ تدوير الدم الذاتي (Cell Salvage): في جراحات العمود الفقري الكبرى الممتدة أو مراجعات المفاصل المعقدة التي يتوقع فيها نزف > 1000 مل، يُوصى باستخدام أجهزة غسيل وإعادة نقل الدم الذاتي أثناء العملية لإعادة الكريات الحمراء المغسولة للمريض فوراً.

4. عتبات ومعايير نقل الدم بعد الجراحة | Transfusion Triggers

وفقاً لتوصيات الجمعية الأمريكية لبنوك الدم (AABB)، يجب الالتزام بـ الاستراتيجية التقييدية (Restrictive Strategy) ونقل الدم بالوحدة المفردة (Single-unit Transfusion):

مستوى الخضاب (Hb)	الحالة السريرية للمريض العظمي	الإجراء والقرار السريري المعتمد
Hb < 7 g/dL	جميع المرضى المستقرين ديناميكياً	استطباب قطعي لنقل الدم (وحدة واحدة ثم إعادة التقييم)
Hb 7 – 8 g/dL	المرضى المصابين بأمراض قلبية وعائية وعائية (CAD) أو المسنين	يُنقل الدم لوجود خطورة نقص تروية عضلة القلب السريرية
Hb 7 – 8 g/dL	المرضى الأصحاء والمستقرين (بدء حركي طبيعي)	لا يُنقل الدم؛ يتم الاكتفاء بالتعويض الدوائي والمراقبة الحيوية
Hb > 8 g/dL	جميع الحالات الجراحية المستقرة في الجناح	مضاد استطباب لنقل الدم الخيفي (إلا في حال النزف الحاد النشط)

* طيف التوصيات الحديث يمنع مبدأ “نقل وحدتين تلقائياً”؛ القرار السريري السليم يقتضي نقل وحدة دم واحدة (Single Unit PRBC)، ثم فحص الخضاب بعدها ومراقبة أعراض المريض قبل اتخاذ قرار الوحدة الثانية.

5. بروتوكول نقل الدم الكتلي الطارئ | Massive Transfusion Protocol (MTP)

يُفعل هذا المسار إسعافياً فوراً عند استقبال كسور الحوض غير المستقرة ميكانيكياً، كسور الفخذ المتعددة الصادمة، أو النزف الغزير غير المسيطر عليه داخل غرفة العمليات (فقدان > 1500 مل أو الحاجة لـ > 4 وحدات دم خلال ساعة):

⚠️ نسبة المكونات المتوازنة (Balanced Component Ratio 1:1:1):
يتم استدعاء الحزم المجهزة من بنك الدم مباشرة لتجنب اعتلال التخثر التمديدي (Dilutional Coagulopathy) وفق النسب الحركية التالية:
• 1 حزمة مجهزة: تحتوي على 4-6 وحدات كريات حمر مكدسة (PRBC) + 4 وحدات بلازما طازجة مجمدة (FFP) + 1 وحدة صفيحات دموية (Platelets Pool).
• التدبير المكمل: إعطاء Calcium Gluconate (جرعة 1 غرام وريدياً بعد كل 3-4 وحدات دم) لمنع تسمم السيترات وهبوط الكالسيوم الحرج، والحفاظ على حرارة المريض (تفادياً لثالوث الموت الصادم: الحماض، اعتلال التخثر، وهبوط الحرارة).

6. المراقبة التمريضية والارتكاسات الطارئة | Red Flags & Transfusion Reactions

⚠️ علامات الارتكاس الحاد (تستدعي إيقاف النقل فوراً):

تُراقب العلامات الحيوية (الحرارة، النبض، الضغط) قبل البدء، بعد 15 دقيقة، وعند نهاية كل وحدة دم. يجب الانتباه لأعراض الاختلاطات الخطيرة:
1. انحلال الدم الحاد (Acute Hemolytic Reaction): ارتفاع حرارة مفاجئ، قشعريرة، ألم قطني أو ظهري مبرح، وهبوط ضغط شرياني (نتيجة عدم توافق زمروي).
2. أذية الرئة الحادة المرتبطة بنقل الدم (TRALI): زلة تنفسية حادة وتراجع الأكسجة السريعة خلال 6 ساعات من النقل مع وذمة رئوية غير قلبية المنشأ.
3. فرط الحمل الوعائي المرتبط بالنقل (TACO): ارتفاع شديد بالضغط، احتقان أوردة الوداجي، وزلة تنفسية (تحدث لدى مرضى القلب والمسنين عند نقل الدم بسرعة مفرطة).

7. المراجع الأكاديمية العالمية المعتمدة | Academic References

• Association for the Advancement of Blood & Biotherapies (AABB): Clinical Practice Guidelines on Red Blood Cell Transfusion Thresholds.
• The Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS): Patient Blood Management in Major Orthopedic Surgery – Consensus Guidelines.
• Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society: Perioperative Blood Management Protocols in Elective Total Joint Arthroplasty.