Standard Operating Procedure – Perioperative Diabetes Care

بروتوكول تدبير وتحضير مريض السكري في الجراحة العظمية (الانتقائية والإسعافية)

الدليل السريري المعتمد لضبط سكر الدم في الفترة المحيطة بالعمل الجراحي؛ يشمل معايير القبول والرفض الانتقائي، تعديل الخافضات الفموية والأنسولين صياماً، والتدبير الفوري لحالات الكسور الإسعافية.

1. الأهداف السريرية والمبررات الجراحية | Purpose & Clinical Rationale

يرتبط اضطراب سكر الدم غير المنضبط في جراحة العظام بارتفاع حاد في معدلات فشل التثبيت، تأخر التئام العظام، وإنتانات المفاصل الصناعية المعقدة (Periprosthetic Joint Infection – PJI) نتيجة ضعف المناعة الخلوية الموضعية والتروية النسيجية. يهدف هذا البروتوكول إلى توحيد إجراءات التعامل مع مرضى السكري (النمط الأول والثاني) لضمان بقاء الغلوكوز ضمن النطاق الآمن المحيط بالجراحة، وتجنب الهبوط الحاد أثناء التخدير أو الحماض الكيتوني الصامت.

2. بروتوكول التحضير للجراحات الانتقائية | Elective Surgery Protocol

🛑 معيار القبول والرفض الشعاعي المخبري (HbA1c Cut-off): بالنسبة للعمليات المنتخبة الكبرى (مثل تبديل المفاصل بالكامل)، يُعد حد HbA1c < 8% (والأفضل < 7.5%) معياراً صارماً للمضي قدماً في العملية. إذا كان الخضاب السكري ≥ 8%، يتم تأجيل الجراحة المنتخبة وإحالة المريض لطبيب الغدد لضبط الجرعات، حيث أن النشر المباشر للمريض بهذه الأرقام يرفع نسبة الإنتان الجراحي إلى أربعة أضعاف.

📋 خطة تعديل الأدوية والأنسولين في يوم الصيام (يوم العملية):

• المحفزات الفموية (Metformin, Sulfonylureas): تُوقف إلزامياً صباح يوم العملية (تجنباً للحماض اللبني والهبوط الحاد)، وتُستأنف فقط عند عودة التناول الفموي الكامل للمريض وتأكيد كفاءة الوظيفة الكلوية.

• مثبطات SGLT2 (مثل Empagliflozin): تُوقف قبل الجراحة بـ 3 أيام كاملة في العمليات الكبرى، لتجنب خطر الحماض الكيتوني السكري سوي غلوكوز الدم (Euglycemic DKA) المحيط بالجراحة.

• الأنسولين طويل المفعول (Lantus / Levemir): يُعطى بجرعة 75% إلى 80% فقط من الجرعة المعتادة في الليلة السابقة أو صباح يوم العملية (تجنباً لهبوط السكر أثناء الصيام الجراحي).

• توقيت الجدولة الحركية: يُجدول مريض السكري دائماً كـ أول حالة في القائمة الصباحية (First on list) لتقليل فترة الصيام المطلق ومواءمة وظائفه الحيوية.

3. بروتوكول التدبير الإسعافي (الكسور الحادة) | Emergency Surgery Protocol

في حالات الكسور الإسعافية (مثل كسور عنق الفخذ أو الأذيات المفتوحة)، لا يمكن تأجيل العمل الجراحي لاعتبارات HbA1c، ويتم التدبير الفوري عبر خطوات المقاوضة السريعة التالية:

1. النفي الفوري للاختلاطات الحادة المهددة للحياة: يتم سحب غازات الدم الشرياني (ABG) وفحص الكيتون في البول والدم لنفي وجود الحماض الكيتوني (DKA) أو متلازمة فرط الأسمولية (HHS). في حال وجودهما، يتم تأجيل تثبيت الكسر بضع ساعات إلزامياً لتمييه المريض وتصحيح الحماض بالتنسيق مع العناية المشددة.

2. بروتوكول الضخ الوريدي المستمر للأنسولين (Insulin Infusion): في حال كان السكر العشوائي الإسعافي للمريض > 200 ملغ/دسل، يتم تعليق مضخة أنسولين وريدية نظامية (أنسولين سريع بمعدل ثابت 50 وحدة في 50 مل ملحي 0.9%) وضبط التدفق عبر جدول المقاوضة الحركي للوصول بالسكر للنطاق الآمن قبل شق الجلد.

4. أرقام الاستهداف والمراقبة أثناء وبعد العملية | Glycemic Targets

تُعتمد المستهدفات السريرية التالية لغلوكوز الدم في الفترة المحيطة بالجراحة وطريقة التعامل مع القراءات:

المرحلة السريرية	النطاق المستهدف للغلوكوز	تواتر المراقبة الجناحية / التخديرية
أثناء العملية الجراحية (Intra-op)	140 – 180 ملغ / دسل	كل ساعة كاملة (عبر جهاز السكر السريع بالوخز)
أول 24 ساعة بعد الجراحة	140 – 180 ملغ / دسل	كل 4 إلى 6 ساعات بانتظام قبل الوجبات
الحد الأعلى الحرج المقبول	< 200 ملغ / دسل	يستدعي تفعيل جرعة الأنسولين التصحيحية السريعة

5. بروتوكول الأنسولين التصحيحي السريع بالجناح | Sliding Scale Insulin (SSI)

عند رصد قراءات مرتفعة أثناء صيام المريض أو بعد العملية، يُعطى الأنسولين سريع المفعول (Actrapid / Novorapid) تحت الجلد وفق المقياس المتدرج المحافظ التالي:

• السكر من 150 – 200 ملغ/دسل: يُعطى 2 وحدة تحت الجلد.
• السكر من 201 – 250 ملغ/دسل: يُعطى 4 وحدات تحت الجلد.
• السكر من 251 – 300 ملغ/دسل: يُعطى 6 وحدات تحت الجلد.
• السكر من 301 – 350 ملغ/دسل: يُعطى 8 وحدات تحت الجلد وبدء إماهة وريدية مرافقة بـ Ringer’s Lactate.
• السكر > 350 ملغ/دسل: يُعطى 10 وحدات تحت الجلد ويتم إبلاغ الطبيب المقيم فوراً لإجراء فحص الكيتون الوريدي واستدعاء الاستشارة التخصصية.

6. علامات الخطر وإجراءات الطوارئ لهبوط السكر | Red Flags & Hypoglycemia

⚠️ بروتوكول تدبير هبوط السكر الحاد (غلوكوز < 70 ملغ/دسل):

تُعد حالة هبوط السكر خطراً حيوياً عاجلاً يفوق أثر الارتفاع المؤقت؛ في حال رصد قراءة أقل من 70 ملغ/دسل (أو ظهور أعراض تسرع القلب، التعرق البارد، التشوش الذهني أو فقدان الوعي) يتم تطبيق قاعدة الـ 15 الجراحية فوراً:
• المريض الواعي: يُعطى 15 غرام من السكريات البسيطة فموياً (نصف كوب عصير)، ويُعاد الفحص بعد 15 دقيقة.
• المريض الفاقد للوعي أو الصائم جراحياً: يُحقن وريدياً بشكل فوري 50 مل من السيروم السكري عالي التوتر Dextrose 50% (أو 100 مل من Dextrose 10%)، ويُعاد فحص السكر كل 15 دقيقة لحين استقرار القراءة فوق 90 ملغ/دسل ومراقبة المريض اللصيقة لمنع الارتداد العكسي للهبوط.

7. المراجع الأكاديمية العالمية المعتمدة | Academic References

• American Diabetes Association (ADA): Standards of Care in Diabetes – Perioperative Management Guidelines (2025-2026 updates).
• The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS): Information Statement on Perioperative Management of Patients with Diabetes Undergoing Total Joint Arthroplasty.
• Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA): Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing Surgery.