Standard Operating Procedure – IV Fluid Management

بروتوكول تدبير وإعطاء السوائل الوريدية القياسي في أقسام الجراحة العظمية

الدليل السريري والتنفيذي لتقييم وحساب الاحتياجات اليومية من السوائل المتبلورة (Crystalloids)؛ يشمل سوائل الصيانة، التعويض، وتجنب الاضطرابات الشاردية والتحميل المفرط في الفترة المحيطة بالجراحة.

1. الأهداف السريرية والمنهجية | Purpose & Clinical Rationale

يهدف هذا البروتوكول إلى تقييس تدبير السوائل الوريدية لمرضى الجراحة العظمية (سواء في الحالات المنتخبة كالمفاصل الصناعية أو الإسعافية كالكسور الكبيرة) للحفاظ على الإرواء النسيجي الفسيولوجي وضبط التوازن الشاردي. يركز المسار على تجنب نقص الحجم المسبب للهبوط الدوراني، وبالمقابل منع الإفراط في الإعطاء (Fluid Overload) الذي يتسبب في وذمات الأنسجة الرخوة، مما يؤخر التئام الجروح الجراحية ويزيد من مخاطر الإنتانات الموضعية.

2. حساب سوائل الصيانة والاحتياجات الأساسية | Maintenance Fluids

تُحسب الاحتياجات المائية الأساسية للمريض الصائم أو العاجز عن التناول الفموي لتغطية الضياع غير المحسوس والإطراح البولي الطبيعي، بالاعتماد على قاعدة (Holiday-Segar Rule) 4-2-1 المقننة للوزن بالساعة:

🧮 معادلة الحساب التشغيلية (للكيلوغرام الواحد في الساعة):

• الـ 10 كغ الأولى من الوزن: يُعطى 4 مل / كغ / ساعة.

• الـ 10 كغ الثانية من الوزن: يُضاف 2 مل / كغ / ساعة.

• كل كيلوغرام زائد فوق الـ 20 كغ: يُضاف 1 مل / كغ / ساعة.

💡 مثال سريري سريع: مريض وزنه 70 كغ = (10×4) + (10×2) + (50×1) = 110 مل / ساعة (أي حوالي 2600 مل في الـ 24 ساعة).

يجب أن تغطي السوائل الأساسية للـ 24 ساعة الكهارل التالية بحدودها الفسيولوجية: الصوديوم (1-2 ملمول/كغ/يوم) والبوتاسيوم (0.5-1 ملمول/كغ/يوم).

3. الخيارات المفضلة للسوائل المتبلورة | Crystalloid Selection

🧪 السوائل المتوازنة (Balanced Crystalloids): مثل Ringer’s Lactate أو Plasmalyte. تُعد الخيار الذهبي والأول (First-line) في الفترة المحيطة بالجراحة العظمية التمريضية والسريرية لأن محتواها الشاردي والأسيدي يقارب البلازما البشرية، مما يحمي من حدوث الحماض الأيضي.

💧 السائل الملحية النظامية (Normal Saline 0.9%): يُقصر استخدامه فقط على حالات محددة كوجود قلاء قلوى مصاحب، هبوط شديد في صوديوم الدم، أو كحامل لنقل الدم والادوية الجراحية. يُحذر استخدامه بكميات كبيرة لتجنب حدوث حماض الدم فرط كلوريد الدم (Hyperchloremic Metabolic Acidosis).

⚠️ المحاليل السكرية (Dextrose 5%): يُمنع منعاً باتاً استخدام المحاليل السكرية النقية لتعويض النزف أو نقص الحجم؛ حيث تتحول بسرعة إلى مياه حرة داخل الجسم مسببة وذمات نسجية خطيرة ونقص صوديوم الدم الديلوجي (Dilutional Hyponatremia). تستخدم فقط بحذر عند الحاجة لتغطية حاجة الطاقة لمرضى السكري المعتمدين على الأنسولين صياماً وبمعدلات مضبوطة بالإنفوزر.

4. المسار الزمني لتدبير السوائل جراحياً | Perioperative Fluid Strategy

⏱️ أولاً: مرحلة ما قبل الجراحة (Pre-Op Phase)

• يُشجع المريض على شرب السوائل الصافية (كالماء) حتى ساعتين قبل العمل الجراحي لتقليل فترة الصيام الهيكلي غير المبرر حسب توصيات الـ ERAS.
• في حال الكسور المبرمجة للتأجيل (ككسور الورك)، يتم بدء سوائل صيانة بـ Ringer’s Lactate بمعدل 60-80 مل/ساعة لمنع الجفاف تحت السريري.

⚔️ ثانياً: مرحلة أثناء الجراحة (Intra-Op Phase)

• تعتمد على التقييد الحركي الموجه للسوائل (Restrictive Fluid Therapy) لتفادي تحميل الدوران المفرط.
• يتم تعويض النزف الصريح الحاد بالسوائل المتبلورة المتوازنة بنسبة 1:1 لتعويض الحجم الوريدي، مع مراقبة مؤشرات الخضاب لتقرير نقل الدم الفوري عند الهبوط تحت 7-8 غ/دسل.

🏥 ثالثاً: مرحلة ما بعد الجراحة بالجناح (Post-Op Ward Phase)

• يتم تقييم قدرة المريض على الشرب فموياً فور استعادة الوعي وغياب الغثيان.
• تُوقف السوائل الوريدية إلزامياً وبشكل مبكر بمجرد قدرة المريض على تناول وجبته الفموية وسوائله طبيعياً لتشجيع التحريك الباكر خارج السرير.
• يوضع للمريض معدل صيانة مخفف ليلًا فقط في اليوم الأول إذا كان التناول الفموي غير كافٍ.

5. مؤشرات المراقبة السريرية والأهداف | Monitoring & Targets

تُراقب العلامات الحيوية والوظائف الحيوية بشكل دوري لضمان كفاءة التميه الوريدي:

المؤشر الحيوي	الهدف السريري المطلوب (Target)	دورية المراقبة في الجناح الجراحي
الصادر البولي (Urine Output)	≥ 0.5 مل / كغ / ساعة	كل 4-6 ساعات (أو عبر القثطرة)
الضغط الشرياني الانقباضي	≥ 100 مم زئبقي (أو ضمن المعتاد للمريض)	كل 4 ساعات في اليوم الأول جراحياً
معدل النبض الحركي	< 100 ضربة / دقيقة (غياب التسرع التعويضي)	بالتزامن مع مراقبة ضغط الدم الممنهجة
شوارد الدم (المنحنى الإلكتروليتي)	الصوديوم: 135-145 \| البوتاسيوم: 3.5-5.0 ملمول/لتر	يومياً لمرضى الفشل الكلوي، والمسنين، والمطولين

6. علامات الخطر والتحميل المفرط للسوائل | Red Flags

⚠️ علامات تستدعي الإيقاف الفوري للسوائل ومراجعة الطبيب الجراح:

1. الوذمة الرئوية الحادة (Acute Pulmonary Edema): حدوث زلة تنفسية مفاجئة، هبوط أكسجة (SpO2 < 92%)، تسرع تنفس، وسماع خراخر قصبية (Crepitations) بقاعدة الرئتين نتيجة زيادة الضغط الهيدروستاتيكي.
2. نقص صوديوم الدم الحاد المعيب (Acute Hyponatremia): تدهور في الحالة الذهنية للمريض، وسن، صداع، أو نوبات اختلاجية نتيجة إعطاء مفرط للمياه الحرة والمحاليل ناقصة التوتر.
3. تورم مفرط في مكان الشق الجراحي: نز وذمي مستمر من جرح العملية، تراجع في حيوية الجلد المحيط بالمفصل الصناعي نتيجة الوذمة النسيجية العامة المحتبسة.

7. المراجع الأكاديمية العالمية المعتمدة | Academic References

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidelines: Intravenous fluid therapy in adults in hospital (Clinical Guideline CG174).
• British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP).
• Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Guidelines: Perioperative fluid management protocols in major orthopedic and joint replacement surgeries.