الغابابنتينويدات في جراحة استبدال مفصل الورك والركبة: التوصيات السريرية المبنية على الدليل

دليل استخدام الغابابنتينويدات (Gabapentinoids) في جراحة استبدال المفاصل

ملاحظة تحريرية

هذه المادة مراجعة تعليمية عربية مستقلة أُعدت استنادًا إلى دليل الممارسة السريرية الخاص بالغابابنتينويدات في جراحة استبدال المفاصل. لا تمثل الصفحة ترجمة رسمية للوثيقة الأصلية، ولا بروتوكولًا دوائيًا موحدًا لجميع المرضى، ولا تحل محل التقييم السريري الفردي أو تعليمات الدواء والبروتوكولات المحلية.

مقدمة

تُستخدم الغابابنتينويدات (Gabapentinoids) في بعض برامج التسكين متعدد الوسائط (Multimodal Analgesia) حول جراحة الاستبدال الكامل لمفصل الورك أو الركبة، بهدف تحسين السيطرة على الألم وتقليل الحاجة إلى المسكنات الأفيونية.

إلا أن تقييم فائدتها يتطلب التمييز بين الغابابنتين والبريغابالين، إضافة إلى موازنة أي تأثير مسكن أو خافض لاستهلاك الأفيونات مقابل الآثار الجانبية المحتملة، وخاصة النعاس والتأثيرات التنفسية عند المشاركة مع الأفيونات.

ما الأدوية التي يتناولها الدليل؟

Gabapentin (غابابنتين): لم تظهر الأدلة التي راجعها الدليل فائدة ثابتة له في خفض الألم أو استهلاك الأفيونات حول الاستبدال الأولي للمفصل (Primary TJA).
Pregabalin (بريغابالين): أظهرت الأدلة تأثيرًا خافضًا لاستهلاك الأفيونات، لكن مع ضرورة الانتباه إلى زيادة خطر النعاس (Sedation).

** تنبيه:** لا ينبغي افتراض أن نتائج Gabapentin وPregabalin متطابقة لمجرد انتمائهما إلى المجموعة الدوائية نفسها.

1. الاستخدام المحيط بالجراحة (قوة التوصية: قوية | Strong)

لم تُظهر الغابابنتينويدات كفئة انخفاضًا في الألم بعد الجراحة خلال الفترة المحيطة بالاستبدال الأولي للمفصل، إلا أن Pregabalin يقلل استهلاك الأفيونات.

الألم (Pain): لم يظهر انخفاض ثابت في درجات الألم بعد العملية مع الغابابنتينويدات كفئة.
استهلاك الأفيونات (Opioid Consumption): ظهر تأثير خافض لاستهلاك الأفيونات مع Pregabalin، بينما لم يظهر هذا التأثير بصورة ثابتة مع Gabapentin.

Gabapentin: ماذا أظهرت الأدلة؟

راجع الدليل سبع دراسات عالية الجودة قارنت Gabapentin بالدواء الوهمي. لم يظهر الغابابنتين تأثيرًا ثابتًا على الألم بعد الجراحة في نقاط القياس المختلفة.

أما فيما يتعلق باستهلاك الأفيونات، فقد أظهرت إحدى الدراسات انخفاضًا، بينما لم تجد الدراسات الأخرى فائدة ثابتة، ولم يظهر التحليل التجميعي تأثيرًا في استهلاك المورفين عند 72 ساعة.

الرسالة العملية: لا تدعم الأدلة التي راجعها الدليل فائدة ثابتة لاستخدام Gabapentin بهدف خفض الألم أو استهلاك الأفيونات حول Primary TJA.

Pregabalin: ماذا أظهرت الأدلة؟

لم يُظهر Pregabalin انخفاضًا ثابتًا في درجات الألم بعد الجراحة، إلا أن التحليل التجميعي للدراسات أظهر انخفاضًا في استهلاك الأفيونات مقارنة بالدواء الوهمي.

الألم: لا يوجد انخفاض ثابت في درجات الألم.
الأفيونات: انخفاض في استهلاك الأفيونات.
النعاس (Sedation): زيادة في خطر النعاس والتهدئة.

الخلاصة: الفائدة الأساسية التي ظهرت مع Pregabalin في الفترة المحيطة بالجراحة هي التأثير الخافض لاستهلاك الأفيونات، وليس تحسنًا ثابتًا في درجات الألم.

2. الاستخدام بعد الخروج من المستشفى (قوة التوصية: قوية | Strong)

Pregabalin بعد الخروج من المستشفى يقلل الألم بعد الجراحة، والألم العصبي، واستهلاك الأفيونات، بينما لم يظهر Gabapentin انخفاضًا في الألم أو استهلاك الأفيونات.

النتيجة	Gabapentin	Pregabalin
الألم بعد الجراحة	لم يظهر انخفاض	انخفاض في الألم
استهلاك الأفيونات	لم يظهر انخفاض ثابت	انخفاض في الاستهلاك
الألم العصبي	لم تظهر فائدة طويلة الأمد	أظهرت إحدى الدراسات انخفاضًا

3. الجرعة العالية مقابل الجرعة المنخفضة (قوة التوصية: متوسطة | Moderate)

لم تظهر الأدلة فرقًا في الألم بعد العملية أو استهلاك الأفيونات أو المضاعفات بين الجرعات العالية والمنخفضة من الغابابنتينويدات.

لا تدعم الأدلة افتراض أن زيادة جرعة الغابابنتينويد تؤدي بالضرورة إلى تحسن السيطرة على الألم أو إلى خفض إضافي في استهلاك الأفيونات.

المبدأ العملي: عند اتخاذ قرار باستخدام Gabapentinoids بعد Primary TJA، تدعم اعتبارات السلامة استخدام أقل جرعة فعالة سريريًا بهدف الحد من المضاعفات المحتملة.

السلامة: الغابابنتينويدات مع الأفيونات

تكتسب اعتبارات السلامة أهمية خاصة عند استخدام Gabapentinoids بالتزامن مع Opioids، وخصوصًا لدى المرضى الأكثر عرضة للتأثيرات المثبطة للجهاز العصبي المركزي.

تثبيط التنفس (Respiratory Depression): الحذر الشديد من تثبيط التنفس، خاصة عند المشاركة مع الأفيونات.
النعاس (Sedation): ارتبط Pregabalin بزيادة واضحة في خطر النعاس والتهدئة.
كبار السن (Older Patients): الحذر بشكل خاص لدى كبار السن بسبب الارتباك والتأثيرات الدوائية المتراكمة.

تنبيه هام: لا ينبغي النظر إلى تأثير Pregabalin الخافض لاستهلاك الأفيونات بمعزل عن زيادة النعاس والمخاطر المحتملة عند مشاركته مع الأدوية المثبطة للجهاز العصبي المركزي.

الاستخدام في الألم الحاد بعد الجراحة (Off-label Use)

يوضح الدليل أن استخدام Gabapentin وPregabalin لعلاج الألم الحاد بعد جراحة استبدال المفاصل لا يمثل استطبابًا معتمدًا من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لهذا الغرض؛ وبالتالي فإن الاستخدام الذي يناقشه الدليل في هذا السياق هو استخدام خارج الاستطباب المعتمد (Off-label).

ملخص الأدلة

المجال	Gabapentin	Pregabalin	القوة
الألم حول الجراحة	لا فائدة ثابتة	لا انخفاض ثابت	Strong
الأفيونات حول الجراحة	لا انخفاض ثابت	↓ الاستهلاك	Strong
بعد الخروج	لا فائدة ثابتة للألم أو الأفيونات	↓ الألم + ↓ الألم العصبي + ↓ الأفيونات	Strong
الجرعة الأعلى	لا فائدة إضافية مثبتة	لا فائدة إضافية مثبتة	Moderate

الخلاصة السريرية

لا ينبغي التعامل مع Gabapentin وPregabalin باعتبار نتائجهما متطابقة.
Gabapentin لم يظهر فائدة ثابتة في خفض الألم أو استهلاك الأفيونات حول جراحة استبدال المفاصل.
Pregabalin أظهر تأثيرًا خافضًا لاستهلاك الأفيونات حول الجراحة.
Pregabalin أظهر فوائد بعد الخروج في بعض نتائج الألم والألم العصبي والأفيونات.
الجرعات الأعلى لم تثبت تفوقًا واضحًا على الجرعات المنخفضة.
يجب الانتباه إلى النعاس وتثبيط التنفس، خصوصًا مع الأفيونات ولدى كبار السن.

حدود الأدلة

اختلفت بروتوكولات التخدير والتسكين متعدد الوسائط بين الدراسات التي راجعها الدليل، كما لم تكن الأدلة كافية لتحديد أفضل جرعة أو تواتر الإعطاء أو توقيت البدء أو المدة المثلى للعلاج.

كما أن المقارنات بين Gabapentin وPregabalin محدودة، ولا ينبغي تفسير الاختلاف بين نتائج الدراسات على أنه دليل مباشر على تفوق أحد الدواءين في جميع السيناريوهات السريرية.

المصدر الأساسي

American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS), American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), The Hip Society, and The Knee Society.

Gabapentinoids in Total Joint Arthroplasty: Clinical Practice Guideline. March 2020.