لماذا هذا الدليل مهم؟
يُعد إنتان المفصل الاصطناعي (Periprosthetic Joint Infection – PJI) من أخطر مضاعفات تبديل مفصل الورك والركبة. وقد أثار احتمال حدوث تجرثم دم عابر بعد بعض الإجراءات السنية جدلًا طويلًا حول الحاجة إلى إعطاء المضادات الحيوية وقائيًا للمرضى الذين يحملون مفصلًا اصطناعيًا.
لكن الاستخدام الواسع للمضادات الحيوية ليس خاليًا من المخاطر، إذ يجب موازنة أي فائدة محتملة في الوقاية من PJI مقابل التفاعلات الدوائية، ومقاومة المضادات الحيوية، وعدوى Clostridioides difficile، إضافة إلى الكلفة.
الهدف من الدليل هو استخدام أفضل الأدلة المتاحة لتوجيه الممارسة السريرية المتعلقة بالمضادات الوقائية، والفحص السني، والمطهرات الفموية، وتوقيت الإجراءات السنية حول جراحة تبديل المفصل.
كيف أُعد الدليل؟
يمثل دليل 2024 تحديثًا للدليل السابق المتعلق بالوقاية من إنتان الزرعات العظمية لدى المرضى الخاضعين لإجراءات سنية. أجريت مراجعة منهجية للأدبيات المنشورة ذات الصلة، وشملت عملية البحث الأدلة المنشورة حتى أكتوبر 2023.
استخدمت AAOS منهجيتها القائمة على تقييم جودة الأدلة وإطار GRADE Evidence-to-Decision عند تطوير التوجيهات.
مبنية على أدلة محدودة الجودة.
مبنية على رأي مجموعة العمل عند غياب أدلة موثوقة كافية.
التوجيه الأول
المضادات الحيوية الوقائية الروتينية قبل الإجراءات السنية
الاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية الجهازية الوقائية قبل الإجراءات السنية لدى المرضى الذين لديهم تبديل مفصل ورك أو ركبة قد لا يقلل خطر حدوث إنتان مفصل اصطناعي لاحق.
لم تُظهر الأدلة المتاحة فائدة مثبتة من إعطاء المضادات الوقائية بصورة روتينية لجميع المرضى الذين يحملون مفصلًا اصطناعيًا قبل الخضوع للإجراءات السنية.
الدلالة العملية
وجود مفصل ورك أو ركبة اصطناعي، بمفرده، ليس مبررًا لإعطاء المضادات الحيوية بصورة روتينية قبل كل إجراء سني.
التوجيه الثاني
الفحص السني قبل تبديل مفصل الورك أو الركبة
تطبيق برنامج فحص سني قبل تبديل مفصل الورك أو الركبة قد لا يقلل خطر حدوث PJI لاحقًا.
لا تدعم الأدلة المتاحة اعتبار الفحص السني الإلزامي لجميع المرضى شرطًا روتينيًا بهدف منع PJI. وهذا لا يعني تجاهل وجود إنتان سني فعال، إذ إن العدوى السنية القائمة تحتاج إلى تقييم ومعالجة وتؤثر في توقيت جراحة المفصل.
التوجيه الثالث
الغسولات الفموية المطهرة قبل الإجراء السني
في غياب أدلة موثوقة، ترى مجموعة العمل أن استخدام غسول فموي مطهر موضعي ليس ضروريًا قبل الإجراء السني لدى مرضى تبديل مفصل الورك أو الركبة بغرض الوقاية من PJI.
وبالتالي، لا يدعم الدليل جعل المطهرات الفموية الموضعية إجراءً روتينيًا خاصًا لمنع إنتان المفصل الاصطناعي قبل الإجراءات السنية.
التوجيه الرابع
متى يمكن إجراء تبديل المفصل بعد إجراء سني؟
عند اتخاذ قرار بتأخير تبديل مفصل الورك أو الركبة بعد إجراء سني، ينبغي أن يعتمد القرار على خطر تجرثم الدم العابر، ووجود إجراء جراحي سني توغلي، أو معالجة إنتان سني فعال.
التوجيه الخامس
متى يمكن إجراء علاج الأسنان بعد تبديل المفصل؟
يعتمد قرار تأخير الإجراء السني بعد تبديل مفصل الورك أو الركبة على خطر تجرثم الدم العابر، ووجود إجراء جراحي توغلي، أو الحاجة إلى معالجة عدوى سنية فعالة.
لا ينبغي التعامل مع جميع الإجراءات السنية بالطريقة نفسها. فالزيارة البسيطة غير التوغلية تختلف عن تنظيف الأسنان الذي يتضمن التعامل مع اللثة، كما تختلف عن القلع والجراحة الفموية أو علاج إنتان سني فعال.
التوقيت العملي للإجراءات السنية حول تبديل المفصل
يوفر دليل AAOS جدولًا عمليًا لتقدير الفواصل الزمنية المقترحة بين أنواع الإجراءات السنية المختلفة وجراحة تبديل المفصل.
| نوع الإجراء | قبل TJA | بعد TJA |
|---|---|---|
| إجراءات غير توغلية بسيطة | يمكن إجراؤها قريبًا من موعد الجراحة بحسب طبيعة الإجراء | لا تحتاج جميعها إلى تأخير طويل |
| تنظيف الأسنان والإجراءات التي تشمل اللثة | يفضل إتمامها قبل TJA بأسبوعين على الأقل | عادةً بعد نحو 3 أشهر |
| قلع الأسنان | قبل TJA بثلاثة أسابيع على الأقل | عادةً بعد نحو 3 أشهر إذا كان التأجيل ممكنًا |
| الجراحة الفموية | قبل TJA بثلاثة أسابيع على الأقل | عادةً بعد نحو 3 أشهر إذا كان التأجيل ممكنًا |
وجود إنتان سني فعال
لا ينبغي تطبيق قاعدة التأجيل بصورة آلية عند وجود عدوى سنية فعالة. يجب معالجة الإنتان، ويُحدد توقيت جراحة المفصل وفق اكتمال العلاج وزوال العدوى والحالة السريرية.
لماذا لا يُنصح بالمضادات الوقائية الروتينية؟
لا تتعلق المسألة فقط بعدم إثبات فائدة الاستخدام الروتيني. فاستخدام المضادات لدى أعداد كبيرة من مرضى تبديل المفاصل قبل الإجراءات السنية قد يؤدي إلى تعرض دوائي غير ضروري.
Antimicrobial Resistance
زيادة الضغط الانتقائي وظهور المقاومة الجرثومية.
Adverse Events
التفاعلات الدوائية والحساسية والمضاعفات المرتبطة بالمضادات.
C. difficile
احتمال حدوث عدوى Clostridioides difficile المرتبطة باستخدام المضادات.
ماذا عن المرضى ذوي الخطورة المرتفعة؟
لا يقدم CPG 2024 قائمة بسيطة تجعل وجود عامل خطورة معين استطبابًا تلقائيًا للمضادات الوقائية. كما أن الأدلة محدودة في عدد من الفئات السريرية المعقدة، ولذلك يجب تجنب تحويل هذه الحالات إلى قواعد عامة غير مدعومة.
المبدأ العملي
في الحالات المعقدة، يجب تقييم مخاطر وفوائد الوقاية على مستوى المريض، مع استخدام اتخاذ القرار المشترك والتنسيق بين جراح العظام وطبيب الأسنان وغيرهما من الاختصاصيين عند الحاجة.
ماذا عن جرعات المضادات الحيوية؟
لا يضع دليل AAOS 2024 نظامًا دوائيًا روتينيًا يجب إعطاؤه لكل مريض لديه مفصل اصطناعي قبل الإجراءات السنية. لذلك لا ينبغي إدراج جرعات مثل Amoxicillin أو Cephalexin أو Azithromycin داخل التوجيهات الخمسة وكأنها بروتوكول AAOS الروتيني للوقاية من PJI.
إذا وُجد استطباب مستقل لاستخدام الوقاية بالمضادات لدى مريض معين، فيجب اختيار النظام الدوائي وفق الاستطباب والمراجع الدوائية والإرشادات ذات الصلة بذلك السيناريو السريري.
خوارزمية عملية لاتخاذ القرار
علاج الإنتان أولًا، ثم تحديد توقيت جراحة المفصل وفق الاستجابة للعلاج والحالة السريرية.
تقييم طبيعة الإجراء السني وتوقيته والحاجة الفعلية لأي تدخل وقائي.
لا يُستخدم بصورة روتينية لمجرد وجود المفصل الاصطناعي.
تقييم فردي + Shared Decision-Making + تنسيق بين الاختصاصات.
الخلاصة السريرية
ملخص التوجيهات الخمسة
| المجال | موقف الدليل | القوة |
|---|---|---|
| المضادات الوقائية الروتينية | قد لا تقلل خطر PJI اللاحق | Limited |
| الفحص السني قبل THA/TKA | قد لا يقلل خطر PJI اللاحق | Limited |
| الغسول المطهر | لا توجد ضرورة لاستخدامه روتينيًا للوقاية من PJI | Consensus |
| TJA بعد إجراء سني | التوقيت يعتمد على طبيعة الإجراء والتجرثم والعدوى | Consensus |
| الإجراء السني بعد TJA | التوقيت يعتمد على طبيعة الإجراء والتجرثم والعدوى | Consensus |
حدود الأدلة
لا تتمتع جميع أسئلة الدليل بقاعدة أدلة قوية. فالتوجيهان المتعلقان بالمضادات الوقائية والفحص السني مصنفان Limited، بينما اعتمدت التوجيهات الثلاثة الأخرى على Consensus بسبب عدم توفر أدلة موثوقة كافية تسمح بتوصيات أقوى.
غياب الدليل على فائدة تدخل معين لا يعني بالضرورة إثبات عدم فائدته في كل سيناريو سريري ممكن. ولهذا تبقى خصائص المريض والحكم السريري واتخاذ القرار المشترك عناصر أساسية في الحالات غير الممثلة جيدًا في الدراسات.
المصدر الأساسي
American Academy of Orthopaedic Surgeons / American Association of Hip and Knee Surgeons. Prevention of Total Hip and Knee Arthroplasty Periprosthetic Joint Infection in Patients Undergoing Dental Procedures. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Adopted November 18, 2024.
إخلاء علمي
هذه الصفحة مادة تعليمية عربية مستقلة أُعدت استنادًا إلى الدليل والمراجع العلمية المذكورة، ولا تمثل ترجمة رسمية أو إعادة نشر للوثيقة الأصلية. لا يمثل الدليل بروتوكولًا ثابتًا أو معيار رعاية موحدًا لجميع المرضى، وينبغي اتخاذ القرارات السريرية وفق حالة المريض والحكم الطبي والمصادر والبروتوكولات المعمول بها.