الدليل السريري المعتمد لإدارة المريض في الجناح الجراحي بعد تبديل مفصل الركبة؛ يشمل السيطرة المتطورة على الألم، الوقاية من الخثار، الصادات، إدارة القثطرة، وتأهيل المريض الحركي في السرير وخارجه.
يهدف هذا البروتوكول إلى تأسيس رعاية ما بعد الجراحة لمرضى استبدال مفصل الركبة الكامل (Total Knee Arthroplasty – TKA) لتسريع التعافي الوظيفي والحركي. يركز المسار السريري المعتمد على تحقيق التوازن الدقيق بين السيطرة الصارمة على الألم الحاد وحركة المريض المبكرة في السرير وخارجه لحماية المكونات الصناعية من التيبس بوضعية العطف (Flexion Contracture)، وضمان عودة المريض الآمنة لنطاق الحركة الفسيولوجي المخطط له.
تعتمد استراتيجية تسكين الألم بعد الجراحة على نهج متعدد الوسائط لتقليل الحاجة إلى المورفين ومشتقاته الأفيونية (Opioid-Sparing Strategy)، مما يحد من الآثار الجانبية كالغثيان والامساك وتثبيط التنفس، ويسهل الحركة الباكرة:
📋 الخط الأول: التسكين النظامي المبرمج (Scheduled Baseline)
⚠️ الخط الثاني: مسكنات الإنقاذ للألم الاختراقي (Breakthrough Pain Escalation)
يُقاس الألم كل 4 ساعات باستخدام مقياس الألم البصري (VAS من 0-10):
• الألم المتوسط (VAS 4-6): يُعطى Tramadol 50mg-100mg فموياً أو وريدياً بطيئاً (كل 8 ساعات عند الحاجة).
• الألم الشديد (VAS ≥ 7): يُحقن Morphine 2mg-4mg وريدياً بطيئاً وتكرر كل ساعة لحين السيطرة السريرية التامة.
🧊 التدابير الموضعية والمكملة (Adjuvant Therapy)
🏋️ المعالجة الفيزيائية الحركية داخل السرير (اليوم 0 واليوم 1)
يُطبق هذا البرنامج أثناء استلقاء المريض فور الإفاقة لمنع التيبس المبكر والركود الوعائي:
• مضخات الكاحل (Ankle Pumps): عطف الكاحل المستمر ظهرياً وأخمصياً بحدود الحركة القصوى (20 تكراراً كل نصف ساعة) لتحفيز العود الوريدي للساقين.
• تمارين التنفس (Incentive Spirometry): التنفس الذاتي (شهيق وزفير عميقين) 10 مرات كل ساعة بانتظام لمنع الانخماص الرئوي.
• التقلص الساكن لعضلة مربعة الرؤوس الفخذية (Quadriceps Sets): ضغط ذاتي لظهر الركبة لأسفل نحو السرير مع شد عضلات الفخذ الأمامية لـ 5 ثوانٍ ثم الاسترخاء (3 مجموعات × 10 تكرارات) لمنع خذلان وفقدان تفعيل العضلة الباسطة للركبة.
• انزلاق الكعب على السرير (Heel Slides): سحب الكعب ببطء على ملاءة السرير لثني الركبة والورك بمدى لطيف ثم فردهما (10 تكرارات، 4 مرات يومياً).
• تنبيه صارم للمعالج والتمريض: يُحظر منعاً باتاً وضع أي وسادة تحت الركبة مباشرة لمريض تبديل مفصل الركبة الركبة (TKA)؛ حيث يؤدي ذلك حتماً لتطور تيبس العطف المعيب (Flexion Contracture). ويجب التركيز من المعالج على ضرورة بسط الركبة بالتمديد الكامل (Passive Extension) لضمان زاوية 0 درجة في السرير.
المسار الحركي اليومي خارج السرير
• اليوم الأول بعد الجراحة (Post-Op Day 1): إجراء الصور الشعاعية المبرمجة للركبة للتأكد من وضعية المكونات. وبمساعدة المعالج، يتم تدريب المريض على الجلوس على حافة السرير، ثم الوقوف والمشي ببضع خطوات مستعيناً بالمشاية مع تحمل الوزن الكامل المتجانس (Full Weight Bearing).
• اليوم الثاني وحتى الخروج (Day 2 to Discharge): زيادة مسافة المشي في الممرات تدريجياً، وبدء استخدام تمارين ثني الركبة الفعال المساعد (Active-Assisted) على حافة السرير للوصول تدريجياً إلى ثني ≥ 90 درجة قبل الخروج.
يتم التنسيق الدوائي والميكانيكي للوقاية من الخثار وفق التوصيات المحدثة لجمعية الجراحين الأمريكية على النحو التالي:
| نوع العقار الوقائي | الجرعة وطريقة الإعطاء المعيارية | توقيت البدء السريري | مدة التطبيق الإجمالية |
|---|---|---|---|
| LMWH (هيبارين منخفض) | Enoxaparin 40mg تحت الجلد يومياً | تبدأ الحقنة الأولى بعد 12-24 ساعة من إغلاق الجرح والتأكد من الإرقاء | تستمر من 14 إلى 21 يوماً بالكامل |
| DOACs (الفموية الحديثة) | Rivaroxaban 10mg حبة فموية يومياً | تبدأ بعد 8-10 ساعات من انتهاء العمل الجراحي عند عودة البلع | تستمر لمدة 14 يوماً بالكامل لمرضى الركبة |
| Aspirin (دليل AAOS المحدث) | Aspirin 81mg مرتين يومياً (مع حماية هضمية) | في صباح اليوم الأول بعد الجراحة مالم يوجد مضاد استطباب | يستمر لمدة 4 أسابيع للمر ضى منخفضي الخطورة البنيوية الخثارية |
الدليل العلاجي للوقاية من الخثار الوريدي
دليل استخدام الصادات للوقاية من انتانات العمل الجراحي
