تدبير كسر حول مفصل الورك الصناعي بعد كسر حول مفصل صناعي نصفي -حالة سريرية موجهة لأطباء جراحة العظام

hemiarthroplasty Management of a periprostetic femoral fracture

مقدمة

تُعد الكسور حول المفاصل الصناعية للفخذ (Periprosthetic Femoral Fractures) من الاختلاطات المعقدة والمتزايدة مع ازدياد عمليات تبديل مفصل الورك لدى المرضى المسنين. يعتمد نجاح العلاج على التقييم الدقيق لنمط الكسر وثبات الساق الفخذية (Stem Stability) واختيار الاستراتيجية الجراحية المناسبة.

نعرض فيما يلي حالة سريرية لكسر حول مفصل ورك نصفي (Bipolar Hemiarthroplasty) حدث بعد فترة قصيرة من الزرع، مع مناقشة التصنيف والعوامل المهيئة وخيارات العلاج.

---

عرض الحالة السريرية

معلومات المريضة

• سيدة بعمر 68 عاماً
• تعاني من استسقاء دماغي قديم (Hydrocephalus) عولج جراحياً منذ 20 عاماً
• تعتمد على المشاية أثناء الحركة
• خضعت قبل أسبوعين لعملية زرع مفصل ورك نصفي ثنائي القطب (Bipolar Hemiarthroplasty) بسبب كسر عنق فخذ من النمط Garden IV
• تعرضت لسقوط أثناء المشي

---

التقييم السريري والشعاعي

أظهرت الصور الشعاعية:

• كسر حول الساق الفخذية (الستيم الفخذي) للمفصل الصناعي
• عدم وجود علامات واضحة على تفكك الساق الفخذية (الستيم الفخذي)
• بقاء ارتباط عظمي جيد حول الزرعة

بالمقارنة مع الصور السابقة بعد العملية الأولى، تبين أن الزرعة كانت بوضع جيد مباشرة بعد الجراحة.

---

تصنيف الكسر

تم تصنيف الكسر وفق تصنيف فانكوفر Vancouver Classification على أنه:

Vancouver B1

أي:

• الكسر يقع حول الساق الفخذية
• الساق الصناعية مستقرة
• المخزون العظمي جيد

---

Remaining Attachment Index (RAI)

أوصت الجمعية الفرنسية لجراحة العظام والرضوض (SoFCOT) باستخدام:

Remaining Attachment Index (RAI)

لتقييم مقدار التثبيت العظمي المتبقي حول الساق الفخذية.

تشير الدراسات إلى أن:

• RAI أقل من 2/3 يرتبط بخطر مرتفع لحدوث تفكك مبكر للزرعة بعد التثبيت الداخلي فقط
• أما RAI أكبر من 2/3 فيدعم إمكانية العلاج بالتثبيت دون تبديل الساق الفخذية

---

العوامل التي كان يمكن أن تقلل خطر هذا الاختلاط

من العوامل الوقائية المحتملة في هذه الحالة:

• استخدام ساق إسمنتية Cemented Stem
• استخدام ساق مزودة بطوق Collared Stem
• تحسين الاستقرار الأولي للزرعة عند المرضى ذوي الخطورة العالية للسقوط

---

الخطة العلاجية

بناءً على:

• تصنيف Vancouver B1
• ثبات الساق الفخذية
• Remaining Attachment Index أكبر من 2/3

تم اتخاذ القرار بإجراء:

Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)

باستخدام:

• صفيحة فخذية طويلة (Long Femoral Plate)
• دون الحاجة إلى تبديل الساق الفخذية

---

المتابعة والنتائج

• سُمح للمريضة بالتحميل الكامل المبكر بسبب حالتها الوظيفية واعتمادها على المشاية
• بعد 6 أسابيع:
  • استعادت القدرة على المشي باستخدام المشاية
  • دون دلائل شعاعية على فشل التثبيت أو ارتخاء الزرعة

---

مناقشة

يُعتبر التفريق بين كسور Vancouver B1 وB2 أمراً محورياً، إذ إن سوء تقدير ثبات الساق الفخذية قد يؤدي إلى فشل العلاج.

تشير الأدبيات الحديثة إلى أهمية:

• التقييم الدقيق لثبات الزرعة
• استخدام مؤشر RAI
• اختيار المرضى المناسبين للتثبيت الداخلي فقط

في الحالات ذات الساق المستقرة والمخزون العظمي الجيد، يمكن أن يحقق ORIF وحده نتائج وظيفية ممتازة مع تقليل الرض الجراحي مقارنة بتبديل الساق الفخذية.

---

النقاط التعليمية الرئيسية

• تصنيف Vancouver هو حجر الأساس في تدبير الكسور حول مفصل الورك الصناعي
• تقييم ثبات الساق الفخذية أهم خطوة علاجية
• مؤشر RAI أداة مفيدة لاتخاذ القرار الجراحي
• التثبيت الداخلي فقط خيار فعال في كسور Vancouver B1 المختارة بعناية
• الساق الإسمنتية والطوق الفخذي قد يخففان خطر الكسور المبكرة بعد hemiarthroplasty

---

المراجع

1. Andriamananaivo T, et al. Contribution of the Remaining Attachment Index in the management of Vancouver B1 periprosthetic hip fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2020.
2. Mondanelli N, et al. Treatment Algorithm of Periprosthetic Femoral Fractures. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2022.

---

تصنيف فانكوفر للكسور حول مفصل الورك الصناعي

يُعد تصنيف فانكوفر (Vancouver Classification) المرجع الأساسي لتقييم الكسور حول الساق الفخذية بعد تبديل مفصل الورك، ويعتمد على:

• موقع الكسر
• ثبات الساق الفخذية
• جودة المخزون العظمي

---

الأنماط الرئيسية لتصنيف فانكوفر

النوع A

كسور حول المدورين مع ثبات الساق الفخذية.

ينقسم إلى:

• AG: حول المدور الكبير
• AL: حول المدور الصغير

---

النوع B

كسور حول الساق الفخذية نفسها.

وينقسم إلى:

B1

• الساق الفخذية مستقرة
• المخزون العظمي جيد
• العلاج غالباً: ORIF

B2

• الساق غير مستقرة
• المخزون العظمي جيد
• العلاج: تبديل الساق الفخذية مع تثبيت الكسر

B3

• الساق غير مستقرة
• فقدان عظمي شديد
• يحتاج إعادة بناء معقدة

---

النوع C

كسر بعيد عن الساق الفخذية.

يكون عادة أسفل الزرعة ولا يؤثر مباشرة على ثباتها.

---

ما هو Remaining Attachment Index (RAI)؟

يُستخدم Remaining Attachment Index لتقييم مقدار الارتباط العظمي المتبقي بين العظم والساق الفخذية.

الأهمية السريرية

• RAI > 2/3
  → يمكن غالباً الاكتفاء بالتثبيت الداخلي ORIF
• RAI < 2/3
  → خطر مرتفع لفشل التثبيت وحدوث ارتخاء مبكر للساق الفخذية

---

التوصيات الحديثة في تدبير Vancouver B1

متى يمكن الاكتفاء بالتثبيت الداخلي فقط؟

يفضل ORIF وحده عندما:

• تكون الساق مستقرة فعلاً
• المخزون العظمي جيد
• RAI أكبر من 2/3
• لا توجد علامات ارتخاء شعاعية

---

متى يجب التفكير بتبديل الساق الفخذية؟

يجب الشك بوجود B2 وليس B1 عندما:

• يوجد ألم سابق قبل الكسر
• subsidence بالساق
• radiolucent lines
• ضعف التثبيت الأولي
• جودة عظمية سيئة

---

عوامل تقلل خطر الكسور حول الزرعة بعد hemiarthroplasty

4

تشمل:

• استخدام Cemented Stem عند المرضى المسنين
• استخدام Collared Stem
• اختيار حجم stem المناسب
• تحسين التوازن وإعادة التأهيل المبكر
• الوقاية من السقوط

---

الخلاصة العلمية:

يعتمد تدبير الكسور حول مفصل الورك الصناعي بشكل أساسي على تصنيف فانكوفر، الذي يحدد العلاقة بين موقع الكسر وثبات الساق الفخذية وجودة المخزون العظمي. ويُعتبر التفريق بين Vancouver B1 وB2 أمراً محورياً، لأن سوء تقدير ثبات الساق قد يؤدي إلى فشل التثبيت الداخلي. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أهمية Remaining Attachment Index (RAI) في تقييم الارتباط العظمي المتبقي حول الساق الفخذية، حيث يرتبط RAI أقل من 2/3 بارتفاع خطر ارتخاء الزرعة وفشل التثبيت المعزول.

العودة الى الحالات السريرية