دليل إجرائي معياري موحد لإجراء التقييم السريري الشامل لمفصل الركبة، تقييم الأربطة والغضاريف الهلالية، قياس المدى الحركي بالزوايا، وحساب مقياس ليسهولم (Lysholm Knee Scoring Scale) لتقييم المخرجات الوظيفية ونتائج الشفاء.
ويعتبر هذا الدليل الاجرائي المعياري جزءأ من منهجيات خاصة بالموقع لأغراض تعليمية ومهنية، وليست بروتوكولات مؤسسية أو توجيهات علاجية ملزمة.
SOP-ORTHO-015: بروتوكول الفحص السريري وتقييم شفاء مفصل الركبة
1. بيانات ضبط الوثيقة | Document Control & Metadata
- رمز البروتوكول (SOP ID): SOP-ORTHO-015
- رقم الإصدار (Version): v3.0 (محدث)
- تاريخ الاعتماد: يوليو 2026
- تاريخ المراجعة القادمة: يوليو 2028
- إعداد وتطوير: د. عماد الحريري – استشاري جراحة العظام والمفاصل
- التخصص / القسم: جراحة العظام والمفاصل / الطب الرياضي
- نطاق التطبيق: العيادات الخارجية، أقسام الجراحة والترميم المفصلي، مراكز التأهيل الرياضي، ووحدات الطوارئ.
2. الهدف ونطاق الاستباق السريري | Purpose & Scope
يهدف هذا البروتوكول الموحد إلى توفير خطة إجرائية موثوقة لفحص وتقييم ثبات واستقرار مفصل الركبة، سلامة الأربطة المتصالبة والجانبية، تمزقات الغضاريف الهلالية، وتنكس المفصل الركبي، مع اعتماد مقياس ليسهولم (Lysholm) لتقييم النتائج.
دواعي تطبيق الفحص:
- الإصابات الرياضية الحادة (تمزق الرباط المتصالب ACL/PCL والداعمات).
- آلام الركبة الميكانيكية وشكوى عدم الثبات أو “انفلات المفصل” (Giving way).
- خشونة الركبة والتنكس المفصلي (Osteoarthritis).
- التقييم الوظيفي المتابِع بعد تنظير الركبة أو عمليات إعادة بناء الأربطة.
تحذير السلامة السريرية: يمنع تطبيق اختبارات الشد والإجهاد الشديد (Stress Tests) عند وجود اشتباه بكسر حاد في الطبق الظنبوبي (Tibial Plateau) أو الداغصة (Patella)، أو في حالة الخلع الحاد للركبة إلا بعد الاستبعاد الشعاعي.
3. المعاينة وتأمل المشية | Look & Gait Analysis
أ. التأمل الساكن (Static Inspection)
- المنظر الأمامي: تقييم المحور العظمي (Genu Varum / Genu Valgum)، موقع الداغصة ومستواها، وضمور العضلة المتسعة الإنسية (VMO).
- المنظر الجانبي: البحث عن الفرط في بسط الركبة (Genu Recurvatum)، أو وجود قساوة وعطف ثابت (Flexion Contracture).
- المنظر الخلفي: معاينة الحفرة المأبضية وتحديد وجود أي انتفاخ أو كيسة مأبضية (Baker’s Cyst).
ب. تحليل المشية السريري (Gait Analysis)
- عرَج عدم الثبات (Quadriceps Avoidance / Instability Gait): تجنب ثني الركبة الثقيل أثناء مرحلة الوقوف لمنع انزلاق الظنبوب للأمام عند غياب الرباط المتصالب الأمامي.
- انحراف الفحج أو الروح السيري (Extrusive Thrust): بروز جانبي أو إنسي للركبة أثناء تحميل الوزن نتيجة انعدام ثبات الأربطة الجانبية أو تآكل السطح المفصلي.
4. الجس واختبارات الانصباب | Palpation & Effusion Tests
جس المعالم العظمية والأنسجة الرخوة وتقييم وجود السوائل داخل المفصل:
- خط المفصل (Joint Line): جس الشق المفصلي الإنسي والجانبي – الألم الدقيق يشير لأذية الغضروف الهلالي.
- أوتار الركبة والداغصة: جس وتر مربعة الرؤوس، الداغصة، ووتر الداغصة حتى الأحدوبة الظنبوبية.
- الأربطة الجانبية: جس المسار التشريحي للرباط الجانبي الإنسي (MCL) والجانبي الوحشي (LCL).
- منطقة كيسة بيكر: جس الحفرة المأبضية بالتمدد الكامل للركبة للتأكد من وجود التورم المأبضي.
تقييم الانصباب المفصلي (Joint Effusion):
- اختبار التموج/ الموجة (Milch / Bulge Sweep Test): مخصص للانصباب الصغير (Mild Effusion). يتم دفع السائل من الناحية الإنسية للأعلى، ثم الضغط على الجانب الوحشي لملاحظة تموج السائل إنسياً.
- اختبار النهز الداغصي (Patellar Tap Test): مخصص للانصباب المتوسط إلى الكبير (Moderate to Large). الضغط السريع على الداغصة لأسفل باتجاه البكرة الفخذية للتحسس بـ “طرق” الداغصة على العظم.
5. قياس المدى الحركي بالزوايا | Range of Motion (ROM)
- العطف (Flexion): المدى الطبيعي (0 إلى 135-140 درجة). الطريقة: استلقاء ظهري مع ثني الركبة للقصوى. ملاحظة سريرية: تحدد المدى يشير لانصباب، تمزق غضروفي مقفول، أو انحشار.
- البسط (Extension): المدى الطبيعي (0 درجة – تمدد كامل). الطريقة: استلقاء ظهري مع رفع العقب. ملاحظة سريرية: غياب البسط الكامل (Extension Lag) مؤشر على أذية أربطة أو غضروف.
- الفرط في البسط (Hyperextension): المدى الطبيعي (حتى 5-10 درجات). الطريقة: رفع الساق من العقب. ملاحظة سريرية: الزيادة عن 10 درجات تشير لمرونة أربطة زائدة (Laxity).
6. الاختبارات السريرية الخاصة | Special Ligament & Meniscal Tests
- اختبار لاخمان (Lachman Test) – الرباط المتصالب الأمامي:
- الحساسية والأهمية: الاختبار الأكثر دقة لتشخيص تمزق ACL.
- التقنية: ثني الركبة بـ 20 إلى 30 درجة، تثبيت الفخذ بجهة وسحب الظنبوب للأمام بالجهة الأخرى. إيجابية الاختبار: انزلاق الظنبوب للأمام دون نقطة توقف صلبة (Soft End-point).
- اختبار السحب الخلفي وعلامة الهبوط (Posterior Drawer & Sag Sign):
- الهدف: تقييم سلامة الرباط المتصالب الخلفي PCL.
- التقنية: ثني الركبة 90 درجة وملاحظة هبوط الأحدوبة الظنبوبية للخلف (Sag Sign)، ثم تطبيق دفع خلفي على الظنبوب لتقييم مقدار الترحل للخلف.
- اختبار إجهاد الفحج والروح (Valgus & Varus Stress Tests):
- الهدف: فحص الأربطة الجانبية (MCL & LCL).
- التقنية: تطبيق قوة فحج (Valgus) لفحص MCL، وقوة روح (Varus) لفحص LCL، مع ثني الركبة بـ 30 درجة وبسطها الكامل. اتساع الشق المفصلي يدل على التمزق.
- اختبار ماك موري وتيسالي (McMurray & Thessaly Tests):
- الهدف: تشخيص تمزقات الغضاريف الهلالية (Meniscus Tears).
- التقنية: ماك موري يعتمد على عطف الركبة وتدوير الساق إنسياً/وحشياً مع الفرك؛ تيسالي يعتمد على الدوران المحوري أثناء الوقوف على قدم واحدة بـ 20 درجة عطف. حدوث طقطقة أو ألم يثبت الإيجابية.
7. تفاصيل نقاط مقياس ليسهولم لشفاء الركبة | Lysholm Knee Scoring Scale
مقياس Lysholm لتقييم وظيفة الركبة
Lysholm Knee Scoring Scale
يُستخدم مقياس Lysholm لتقييم الأعراض والوظيفة لدى المرضى المصابين بإصابات الركبة، وخاصة إصابات الأربطة. يتكون من ثمانية بنود، ويبلغ مجموع الدرجات 100 نقطة. تشير الدرجة الأعلى إلى أعراض أقل ووظيفة أفضل.
| البند | وصف الحالة | الدرجة |
|---|---|---|
| 1. العرج (Limp) | لا يوجد عرج | 5 |
| عرج خفيف أو متقطع | 3 | |
| عرج شديد ومستمر | 0 | |
| 2. استخدام وسائل الدعم (Support) | لا يستخدم عصا أو عكازات | 5 |
| يستخدم عصا أو عكازات مع القدرة على تحميل الوزن جزئيًا | 2 | |
| غير قادر على تحميل الوزن على الطرف المصاب | 0 | |
| 3. انغلاق الركبة (Locking) | لا يوجد انغلاق أو إحساس بالتعليق | 15 |
| إحساس بالتعليق دون انغلاق حقيقي | 10 | |
| انغلاق متقطع | 6 | |
| انغلاق متكرر | 2 | |
| الركبة مقفلة عند الفحص | 0 | |
| 4. عدم الثبات (Instability) | لا يحدث تخلخل أو خذلان للركبة | 25 |
| نادرًا أثناء الرياضة أو الجهد الشديد | 20 | |
| كثيرًا أثناء الرياضة أو الجهد الشديد، أو عدم القدرة على ممارستها | 15 | |
| أحيانًا أثناء الأنشطة اليومية | 10 | |
| كثيرًا أثناء الأنشطة اليومية | 5 | |
| مع كل خطوة | 0 | |
| 5. الألم (Pain) | لا يوجد ألم | 25 |
| ألم متقطع أو خفيف أثناء الأنشطة الشديدة | 20 | |
| ألم واضح أثناء الأنشطة الشديدة | 15 | |
| ألم واضح أثناء المشي لمسافة تزيد على ميل تقريبًا (1.6 كم) أو بعده | 10 | |
| ألم واضح أثناء المشي لمسافة تقل عن ميل تقريبًا أو بعده | 5 | |
| ألم مستمر | 0 | |
| 6. التورم (Swelling) | لا يوجد تورم | 10 |
| تورم مع الجهد الشديد | 6 | |
| تورم مع النشاط المعتاد | 2 | |
| تورم مستمر | 0 | |
| 7. صعود الدرج (Stair-climbing) | لا توجد صعوبة | 10 |
| صعوبة بسيطة | 6 | |
| صعود درجة واحدة في كل مرة | 2 | |
| غير قادر على صعود الدرج | 0 | |
| 8. القرفصاء (Squatting) | دون صعوبة | 5 |
| صعوبة بسيطة | 4 | |
| لا يستطيع النزول إلى ما دون 90 درجة من ثني الركبة | 2 | |
| غير قادر على القرفصاء | 0 |
حساب النتيجة
النتيجة النهائية = مجموع درجات البنود الثمانية، من 0 إلى 100 نقطة.
تفسير النتيجة
| النتيجة | التقييم الوظيفي |
|---|---|
| 95–100 | ممتاز |
| 84–94 | جيد |
| 65–83 | متوسط |
| أقل من 65 | ضعيف |
ملاحظة سريرية: تُستخدم هذه الفئات بوصفها تصنيفًا شائعًا لنتائج المقياس، وليست بديلًا عن التقييم السريري الشامل.
8. استمارة التدقيق السريري | Audit Checklist (SOP-ORTHO-015)
استمارة قياسية مخصصة لجمع بيانات التدقيق السريري ومراجعة جودة التوثيق بالملفات الطبية:
- رقم الملف الطبي: ______________
- تاريخ الفحص: __ / __ / 2026
- الطبيب الفاحص: ______________
- تم توثيق وجود أو غياب الانصباب المفصلي باختبار محدد: [ ] نعم (1) [ ] لا (0)
- تم إجراء وتوثيق اختبارات الرباط المتقاطع (Lachman & Drawer): [ ] نعم (1) [ ] لا (0)
- أُجريت اختبارات الغضاريف الهلالية (McMurray / Thessaly): [ ] نعم (1) [ ] لا (0)
- تم قياس مدى العطف والبسط وتسجيل وجود أي عجز عن التمدد الكامل: [ ] نعم (1) [ ] لا (0)
- تم توثيق ونشر الدرجة الكلية لمقياس ليسهولم (Lysholm Total Score): [ ] نعم (1) [ ] لا (0)
المراجع العلمية | References
أولًا: الفحص السريري واختبارات الأربطة والغضاريف الهلالية
1. Décary S, Ouellet P, Vendittoli PA, Desmeules F. Reliability of physical examination tests for the diagnosis of knee disorders: Evidence from a systematic review. Manual Therapy. 2016;26:172–182.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.math.2016.09.007
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27697691/
2. Tanaka S, Inoue Y, Masuda Y, Tian H, Jung H, Tanaka R. Diagnostic Accuracy of Physical Examination Tests for Suspected Acute Anterior Cruciate Ligament Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Sports Physical Therapy. 2022;17(5):742–752.
DOI: https://doi.org/10.26603/001c.36434
النص الكامل: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9340834/
3. Sokal PA, Norris R, Maddox TW, Oldershaw RA. The diagnostic accuracy of clinical tests for anterior cruciate ligament tears are comparable but the Lachman test has been previously overestimated: a systematic review and meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2022.
للبحث عن بيانات المقالة: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=The+diagnostic+accuracy+of+clinical+tests+for+anterior+cruciate+ligament+tears+Sokal
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Acute Isolated Meniscal Pathology: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published June 10, 2024.
الإرشادات الرسمية: https://www.aaos.org/quality/quality-programs/acute-isolated-meniscal-pathology/
ثانيًا: مقياس ليسهولم لتقييم وظيفة الركبة
5. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1985;(198):43–49.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4028566/
6. Briggs KK, Kocher MS, Rodkey WG, Steadman JR. The reliability, validity, and responsiveness of the Lysholm score and Tegner activity scale for anterior cruciate ligament injuries of the knee: 25 years later. The American Journal of Sports Medicine. 2009;37(5):890–897.
DOI: https://doi.org/10.1177/0363546508330143
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19261899/
7. Bengtsson J, Möllborg J, Werner S. A study for testing the sensitivity and reliability of the Lysholm knee scoring scale. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1996;4(1):27–31.
DOI: https://doi.org/10.1007/BF01565994
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8819060/
ثالثًا: تقييم الانصباب المفصلي
8. Meyer R, Lin C, Yenokyan G, Ellen M. Diagnostic Utility of Ultrasound Versus Physical Examination in Assessing Knee Effusions: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Ultrasound in Medicine. 2022;41(1):17–31.
DOI: https://doi.org/10.1002/jum.15676
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33675099/
9. Clinical assessment of effusion in knee osteoarthritis—A systematic review. Osteoarthritis and Cartilage. 2016.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26581486/
رابعًا: قياس المدى الحركي
10. Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range of motion. Review of goniometry emphasizing reliability and validity. Physical Therapy. 1987;67(12):1867–1872.
DOI: https://doi.org/10.1093/ptj/67.12.1867
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3685114/
