1. بيانات ضبط الوثيقة
| رمز البروتوكول (SOP ID): | SOP-SURG-029 | رقم الإصدار (Version): | v1.0 |
| تاريخ الاعتماد: | سبتمبر 2026 | تاريخ المراجعة القادمة: | سبتمبر 2027 |
| إعداد وتطوير: | د. عماد الحريري – استشاري الجراحة العظمية | التخصص / القسم: | قسم الجراحة العامة والجراحة العظمية / إدارة الجودة والتوثيق الطبي |
| نطاق التطبيق: | جميع العمليات الجراحية (العاجلة والمبرمجة) المجهزة في غرف العمليات للبالغين والأطفال. | ||
تنبيه: يُعد تقرير العمل الجراحي وثيقة قانونية وطبية حاسمة؛ يجب كتابته أو إملاؤه فور انتهاء العمل الجراحي وقبل نقل المريض من وحدة العناية بعد التخدير (PACU) أو الجناح. التكتفي بالملخصات الشفهية لا يغني عن التوثيق الكتابي المكتمل.
2. الهدف ونطاق التطبيق
يهدف هذا البروتوكول إلى توحيد طريقة كتابة وتوثيق تقارير العمليات الجراحية لضمان سلامة المريض، واستمرارية الرعاية الطبية بين الفرق المختلفة، واستيفاء المعايير القانونية والأكاديمية واشتراطات الجودة الوطنية والدولية.
3. التعريفات
| المصطلح | التعريف |
|---|---|
| تقرير العمل الجراحي (Operative Note) | وثيقة كتابية تفصيلية يُعدها الجراح الرئيسي أو من ينوب عنه لتلخيص مجريات العملية الجراحية والموجودات والخطط القادمة. |
| التشخيص قبل الجراحة (Pre-op Diagnosis) | التقييم السريري والإنذاري المعلن للعملية بناءً على الفحوصات والاستقصاءات المسبقة. |
| التشخيص بعد الجراحة (Post-op Diagnosis) | التشخيص النهائي المؤكد أو المعدل بناءً على الموجودات العيانية والمباشرة أثناء الشق الجراحي. |
| عد الشاش والأدوات (Sponge & Instrument Count) | إجراء سلامة إجباري يتم بالتنسيق بين تمريض الساحة والتمريض الدوار للتأكد من عدم ترك أي أدوات داخل الجسم. |
4. المسؤوليات
| الجهة / الدور | المسؤولية |
|---|---|
| الجراح الرئيسي (Lead Surgeon) | المسؤول الأول عن صياغة ودقة ومراجعة وتوقيع تقرير العمل الجراحي كاملاً فور الانتهاء من العمل الجراحي. |
| الجراح المساعد / الطبيب المقيم | كتابة مسودة التقرير تحت الإشراف المباشر للجراح الرئيسي والتأكد من استكمال كافة البيانات الديموغرافية. |
| طبيب التخدير (Anesthesiologist) | توفير بيانات التخدير (نوع التخدير، السوائل، ونقل الدم) ليتم مطابقتها مع التقرير الجراحي. |
| تمريض غرف العمليات (OR Nurse) | التأكد من توثيق مطابقة الشاش والأدوات وإرفاق نموذج العد بالملف، مع التحقق من توقيع التقرير الجراحي. |
6. جدول المكونات الإلزامية لتقرير العمل الجراحي
| عنصر التقرير | المحتوى الواجب توثيقه |
|---|---|
| المدخلات الأساسية | اسم المريض، MRN، التاريخ، زمني البدء والانتهـاء، اسم العملية بالكامل. |
| الفريق الطبي | الجراح الرئيس، الجراحون المساعدون، طبيب التخدير، ممرض الساحة والدوار. |
| تفاصيل التخدير والوضعية | نوع التخدير (عام/ناحي)، وضعية المريض (مستلقٍ، بطني، جانبي)، حماية نقاط الضغط. |
| الموجودات والتقنية | الشق الجراحي، الموجودات المرضية داخلية، خطوات الإصلاح/الاستئصال، المزروعات (Implants). |
| المخرجات والسلامة | كمية النزف التقديرية (EBL)، المفارغ (Drains)، توثيق العينات النسيجية، ونتيجة عد الأدوات (Correct/Complete). |
| توصيات ما بعد الجراحة | تعليمات العناية في PACU، المراقبة الحيوية، المسكنات، العلاج بالتخثير، والخطة التغذوية. |
7. مؤشرات الجودة
- • نسبة تقارير العمليات المكتملة والموقعة قبل خروج المريض من PACU (المستهدف: 100%).
- • نسبة المطابقة بين التشخيص قبل الجراحة والتشخيص بعد الجراحة (المستهدف: > 90%).
- • نسبة توثيق الأرقام التسلسلية والمقاسات للغرسات والمواد الصناعية (المستهدف: 100%).
8. الاختلاطات / المخاطر الناتجة عن سوء التوثيق
🔴 خطأ في متابعة المريض بالجناح بسبب غياب أو غموض التوصيات بعد الجراحة.
🔴 المساءلة القانونية والدفاع الضعيف للجراح في حالات الإختلاطات الجراحية.
🔴 تأخر أو ضياع نتاجات الفحص التشريحي المرضي نتيجة عدم توثيق العينات المأخوذة.
🔴 صعوبة الجراحات المراجعة (Revision Surgeries) بسبب عدم توثيق تفاصيل الغرسات والتقنيات الأولى.
9. علامات الخطر والتصعيد
في حال حدوث اختلاط غير متوقع أثناء الجراحة (مثل: نزف صاعق، أذية وعائية أو عصبية، انحشار جسم غريب، أو تغيير مفاجئ في الخطوة الجراحية المخطط لها)، يجب تدوين ذلك بدقة وموضوعية عالية ضمن السرد الجراحي، مع إبلاغ رئيس القسم وإدارة الجودة فوراً وتوثيق الإجراءات التصحيحية المتخذة أثناء الجراحة.
10. التوثيق والسجلات
يُحفظ التقرير الأصلي الموقع إلكترونياً أو ورقياً بشكل دائم ضمن الملف الطبي للمريض (EHR). يُمنع منعاً باتاً تعديل أو إضافة أي بيانات على التقرير بعد اعتماده وتوقيعه دون استخدام آلية “الملحق الرسمي (Addendum)” مع توثيق التاريخ والوقت وسبب الإضافة.
11. الأدوات والنماذج
نموذج تقرير العمل الجراحي الموحد (PDF/Word) المعتمد للاستخدام في مشافينا، ويحتوي على الأقسام المحددة في هذا SOP جاهزة للتعبئة.
الخلاصة
✓ كتابة تقرير العمل الجراحي الدقيق والمكتمل فور انتهاء العمل الجراحي مسؤولية مباشرة لا تقبل التأجيل للجراح الرئيسي.
✓ التوثيق الشامل لكافة التفاصيل (من الشق إلى عد الشاش والمزروعات) يحمي المريض ويضمن استمرارية الرعاية الطبية بأعلى مستويات الأمان.
12. المراجع
• Royal College of Surgeons of England. Good Surgical Practice: Documentation and Operative Notes Guidelines (2014/2022).
• WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives. World Health Organization.
• Joint Commission International (JCI) Accreditation Standards for Hospitals, Surgical Care (ASC) Section.
ملاحظة هامة: يعتبر هذا التقرير الخاص بالعمل الجراحي جزءأ من منهجيات خاصة بالموقع لأغراض تعليمية ومهنية، وليست بروتوكولات مؤسسية أو توجيهات علاجية ملزمة.
