معلومات مهمة للمريض
يرجى تعبئة هذا الاستبيان قبل إجراء الحقن أو التدخل المقترح في العمود الفقري. تساعد المعلومات الواردة فيه الطبيب على معرفة حالتك الصحية والأدوية التي تستخدمها وأي إجراءات سابقة.
استبيان المريض لحقن في العمود الفقري
هذا الاستبيان لا يغني عن المقابلة الطبية. سيتم مناقشة المعلومات والإجراء المقترح مع الطبيب قبل اتخاذ القرار النهائي.
1. معلومات المريض
الاسم الكامل
……………………………………………………
تاريخ الميلاد
……………………………………………………
الهاتف
……………………………………………………
البريد الإلكتروني
……………………………………………………
2. سبب المراجعة والأعراض الحالية
ما السبب الرئيسي لإجراء التدخل؟
☐ ألم أسفل الظهر
☐ ألم الرقبة
☐ ألم ينتشر إلى الطرف السفلي
☐ ألم ينتشر إلى الطرف العلوي
☐ ألم موضعي في العمود الفقري
☐ تنميل أو خدر
☐ أعراض أخرى
يرجى وصف الأعراض باختصار:
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
منذ متى بدأت الأعراض؟
☐ أقل من أسبوعين
☐ من أسبوعين إلى 6 أسابيع
☐ أكثر من 6 أسابيع
☐ أكثر من 3 أشهر
☐ أكثر من سنة
مدة الأعراض بالتحديد إن أمكن:
…………………………………………………………..
3. التشخيص والفحوصات
هل لديك تشخيص طبي معروف؟
☐ نعم
☐ لا
☐ غير متأكد
إذا كانت الإجابة نعم، يرجى ذكر التشخيص:
…………………………………………………………..
هل أجريت فحوصات أو صورًا للعمود الفقري؟
☐ لا
☐ X-ray
☐ CT Scan
☐ MRI
☐ EMG / Nerve conduction study
☐ فحوصات أخرى
إذا كانت لديك تقارير أو صور، يرجى إحضارها أو إرسالها للطبيب حسب النظام المتبع في العيادة.
4. الأمراض والحالات الصحية
هل تعاني حاليًا أو سبق أن عانيت من أحد الأمراض التالية؟
☐ مرض السكري
☐ ارتفاع ضغط الدم
☐ أمراض القلب
☐ اضطرابات النزف أو تخثر الدم
☐ أمراض الكلى
☐ أمراض الكبد
☐ ضعف أو نقص المناعة
☐ مرض روماتيزمي أو مناعي
☐ التهاب أو عدوى حالية
☐ حساسية دوائية
☐ حساسية لمادة التباين
☐ أمراض أخرى مهمة
يرجى ذكر أي مرض أو حالة صحية أخرى:
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
| اسم الدواء | الجرعة | عدد المرات يوميًا |
|---|---|---|
5. الأدوية التي يستخدمها المريض
هل تستخدم حاليًا أيًا من الأدوية التالية؟
☐ Aspirin
☐ Clopidogrel
☐ Warfarin
☐ Apixaban
☐ Rivaroxaban
☐ Dabigatran
☐ Heparin أو أدوية أخرى لمنع التخثر
☐ Corticosteroids
☐ أدوية السكري
☐ أدوية ضغط الدم
☐ أدوية أخرى
يرجى كتابة أسماء جميع الأدوية التي تستخدمها حاليًا:
مهم: لا توقف أي دواء، وخصوصًا أدوية منع التخثر أو مضادات الصفيحات، من تلقاء نفسك. يجب مناقشة ذلك مع الطبيب.
6. الحساسية
هل لديك حساسية معروفة؟
☐ لا
☐ نعم
إذا كانت الإجابة نعم، ما المادة أو الدواء؟
…………………………………………………………..
هل سبق أن حدث لديك تفاعل أو مضاعفة بعد حقن أو تخدير أو مادة تباين؟
☐ لا
☐ نعم
يرجى وصف ما حدث:
…………………………………………………………..
7. العمليات والإجراءات السابقة على العمود الفقري
هل أجريت عملية سابقة على العمود الفقري؟
☐ لا
☐ نعم
إذا نعم:
نوع العملية:
…………………………………………………………..
المنطقة:
☐ Cervical
☐ Thoracic
☐ Lumbar
☐ Sacral
السنة:
………………………………
8. الحقن السابقة
هل سبق أن خضعت لحقن في العمود الفقري؟
☐ لا
☐ نعم
إذا نعم، يرجى ذكر نوع الحقن إن كنت تعرفه:
…………………………………………………………..
متى أجري الحقن؟
…………………………………………………………..
ما النتيجة؟
☐ تحسن واضح
☐ تحسن جزئي
☐ لم يحدث تحسن
☐ لا أتذكر
هل حدثت أي مضاعفات بعد الحقن؟
☐ لا
☐ نعم
يرجى وصفها:
…………………………………………………………..
9. الإجراء المقترح
يُستكمل هذا القسم بواسطة الطبيب
التشخيص:
…………………………………………………………..
الهدف من الإجراء:
…………………………………………………………..
نوع الإجراء
☐ Epidural Injection
☐ Transforaminal Injection
☐ Interlaminar Injection
☐ Caudal Epidural Injection
☐ Facet Joint Injection
☐ Medial Branch Block
☐ Sacroiliac Joint Injection
☐ إجراء آخر
اسم الإجراء بالتحديد:
…………………………………………………………..
10. المنطقة والمستوى
المنطقة:
☐ Cervical
☐ Thoracic
☐ Lumbar
☐ Sacral
المستوى التشريحي:
…………………………………………………………..
الجهة:
☐ Right
☐ Left
☐ Bilateral
☐ Midline
11. المواد المستخدمة
المادة أو الدواء المراد حقنه:
…………………………………………………………..
Corticosteroid:
…………………………………………………………..
Local anesthetic:
…………………………………………………………..
Contrast medium:
…………………………………………………………..
مواد أخرى:
…………………………………………………………..
12. طريقة توجيه الإجراء
☐ Fluoroscopy
☐ CT guidance
☐ Ultrasound guidance
☐ طريقة أخرى
تفاصيل إضافية:
…………………………………………………………..
13. المعلومات التي تمت مناقشتها مع المريض
أقر بأن الطبيب ناقش معي المعلومات المتعلقة بالإجراء المقترح، بما يتناسب مع حالتي والإجراء المخطط له.
تم شرح:
☐ طبيعة الإجراء
☐ سبب اقتراح الإجراء
☐ الهدف من الإجراء
☐ الفائدة المتوقعة
☐ احتمال عدم تحقيق النتيجة المتوقعة
☐ المخاطر والمضاعفات المحتملة
☐ البدائل العلاجية
☐ إمكانية عدم إجراء التدخل
☐ التعليمات المتعلقة بما قبل الإجراء
☐ التعليمات المتعلقة بما بعد الإجراء
14. أسئلة المريض
هل لديك أسئلة أو مخاوف تريد مناقشتها مع الطبيب قبل الإجراء؟
☐ لا
☐ نعم
يرجى كتابة أسئلتك:
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
15. تأكيد فهم المريض
أؤكد أنني أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة المتعلقة بالإجراء، وأن الطبيب أو الفريق الطبي قدم لي المعلومات التي أحتاج إليها لاتخاذ قراري.
☐ فهمت المعلومات المقدمة لي
☐ أحتاج إلى مزيد من الشرح قبل اتخاذ القرار
إذا اخترت «أحتاج إلى مزيد من الشرح»، يجب مناقشة أسئلتك مع الطبيب قبل اتخاذ القرار النهائي.
16. الموافقة المستنيرة
أقر بأنني قرأت المعلومات المتعلقة بالإجراء المقترح، وأن الطبيب شرح لي طبيعة الإجراء والهدف منه والفائدة المتوقعة والمخاطر والمضاعفات المحتملة والبدائل العلاجية المناسبة لحالتي.
وقد أتيحت لي فرصة طرح الأسئلة والحصول على الإجابات التي أحتاج إليها.
أفهم أن النتيجة العلاجية لا يمكن ضمانها، وأن الاستجابة للإجراء قد تختلف من مريض إلى آخر بحسب التشخيص والحالة الفردية.
كما أفهم أن قراري بالموافقة يجب أن يكون طوعيًا، وأن بإمكاني مناقشة أي سؤال أو استفسار مع الطبيب قبل الإجراء.
قرار المريض
☐ أوافق على إجراء التدخل المقترح بعد مناقشته مع الطبيب.
☐ لا أوافق حاليًا على إجراء التدخل.
☐ أحتاج إلى مزيد من المعلومات قبل اتخاذ القرار.
17. توقيع المريض
اسم المريض:
…………………………………………………………..
التاريخ:
…………………………………………………………..
توقيع المريض:
…………………………………………………………..
18. الطبيب
اسم الطبيب:
…………………………………………………………..
التاريخ:
…………………………………………………………..
توقيع الطبيب:
…………………………………………………………..
19. توثيق الإجراء
يُستكمل بعد إجراء التدخل
تاريخ الإجراء:
…………………………………………………………..
نوع الإجراء:
…………………………………………………………..
المستوى:
…………………………………………………………..
الجهة:
…………………………………………………………..
المادة المستخدمة:
…………………………………………………………..
جرعة Corticosteroid إن وجدت:
…………………………………………………………..
Local anesthetic:
…………………………………………………………..
Contrast:
…………………………………………………………..
طريقة التوجيه:
…………………………………………………………..
تحمل المريض للإجراء:
☐ جيد
☐ مع بعض الصعوبة
☐ حدثت مشكلة أثناء الإجراء
ملاحظات:
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
20. تعليمات للمريض بعد الإجراء
بعد الإجراء، يجب على المريض اتباع التعليمات التي يقدمها الطبيب حسب نوع التدخل وحالته الصحية.
يجب التواصل مع الطبيب أو طلب التقييم الطبي عند حدوث أعراض غير معتادة أو شديدة أو متفاقمة بعد الإجراء، وفق التعليمات التي يقدمها الفريق الطبي.
تعليمات خاصة بهذا المريض:
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ملاحظة مهمة
هذا الاستبيان جزء من عملية التقييم والموافقة المستنيرة، ولا يحل محل الفحص السريري والمناقشة المباشرة مع الطبيب.
يجب أن يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن إجراء الحقن أو التدخل بعد تقييم المريض ومراجعة تاريخه المرضي وأدويته ونتائج الفحوصات المناسبة.
استبيان المريض لحقن في العمود الفقري
1 file(s) 261.01 KB
مراجع الموافقة المستنيرة
Ghorbanhoseini M, et al. Assessment of the Factors Influencing the Patient’s Comprehension of the Informed Consent to Interventional Pain Procedures. Pain Research and Management. 2023.
Deer T, et al. Informed Consent for Spine Procedures: Best Practice Guideline from the American Society of Pain and Neuroscience (ASPN). Journal of Pain Research. 2023.
Nitzani D, et al. Patient perception of consent processes for epidural analgesia in induction of labour: a qualitative study. Anaesthesia. 2025.
Şencan S, et al. Do informative leaflets affect pre-procedural anxiety and immediate pain after transforaminal epidural steroid injections? Agri. 2021.
