بروتوكول دليل NASS لتشخيص وعلاج ألم المفصل العجزي الحرقفي: مراجعة منهجية قادمة

تنبيه مهم حول طبيعة هذه الوثيقة

هذه الصفحة تستعرض بروتوكول مراجعة منهجية (Protocol)، وليست الدليل السريري النهائي. البروتوكول هو خطة العمل التي تحدد مسبقاً منهجية البحث والتقييم قبل إجراء المراجعة، بما يضمن الشفافية العلمية ويقلل التحيز. نُشر البروتوكول وفق معايير PRISMA-P، وسجّل مسبقاً في قاعدة PROSPERO تحت الرقم CRD42023402071.

بما أن هذه وثيقة منهجية لخطة بحث، فهي لا تتضمن بعد توصيات علاجية أو نتائج سريرية نهائية؛ فتلك ستصدر لاحقاً ضمن الدليل السريري الكامل بعد إتمام المراجعة والتحليل.

هدف المراجعة والغاية منها

الهدف من دليل جمعية العمود الفقري لأمريكا الشمالية (NASS) المرتقب هو تقديم توصيات مبنية على الأدلة للإجابة عن أسئلة سريرية أساسية حول تشخيص وعلاج البالغين المصابين بألم المفصل العجزي الحرقفي (Sacroiliac Joint Pain).

يُعرَّف ألم المفصل العجزي الحرقفي هنا بأنه الألم الناشئ من هذا المفصل، والذي يظهر عادة كألم في أسفل الظهر أو الأرداف دون وجود اعتلال جذري موضوعي (Radiculopathy)، ويُحدَّد تشخيصياً عبر الاستجابة الفورية للحقن بمخدر موضعي.

معايير اختيار المرضى المشمولين بالمراجعة

معايير الإدخال

• عيّنات بشرية.
• العمر 18 سنة فأكثر.
• الألم منشؤه المفصل العجزي الحرقفي.
• وجود استجابة إيجابية لحقنة تشخيصية في المفصل العجزي الحرقفي.

معايير الاستبعاد

• الدراسات على الحيوانات أو الجثث أو في المختبر فقط.
• الأعمار أقل من 18 سنة.
• وجود ورم.
• وجود إنتان.
• الرضح الحوضي الحاد (Acute pelvic trauma).
• الكسر الرضحي.
• الخلع أو نصف الخلع (Dislocation or subluxation).
• المرضى الذين لديهم أكثر من مسار ألم واحد أو ألم متعدد المواقع.
• الحالات الورمية (Neoplastic).
• وجود اعتلال جذري (Radiculopathy).
• الحمل الفعلي.
• أي حالة مرضية مرافقة أخرى في العمود الفقري قد تشكل عامل تشويش.

الأسئلة السريرية التي تتناولها المراجعة

صيغت المراجعة للإجابة عن عشرة أسئلة سريرية رئيسية:

1. لدى المرضى المشتبه بإصابتهم بألم المفصل العجزي الحرقفي، كيف تقارَن عناصر القصة السريرية بحقن المفصل العجزي الحرقفي؟
2. لدى المرضى المشتبه بإصابتهم بهذا الألم، كيف تقارَن عناصر الفحص السريري واختبارات الاستثارة (Provocative tests) بحقن المفصل؟
3. كيف تقارَن الدراسات التصويرية بحقن المفصل العجزي الحرقفي لدى هؤلاء المرضى؟
4. لدى المرضى ذوي التشخيص المؤكد لألم المفصل العجزي الحرقفي، كيف تقارَن العلاجات غير الجراحية بعدم العلاج أو علاجات أخرى أو علاج وهمي (Sham)؟
5. كيف تقارَن الحقن العلاجية بالعلاج الوهمي أو عدم العلاج أو العلاجات غير الجراحية أو الاستئصال بالتردد الحراري أو الدمج الجراحي؟
6. كيف يقارَن استئصال الفرع الجانبي العصبي بالمنظار (Endoscopic lateral branch neurotomy) بالبدائل المذكورة؟
7. هل استئصال الفرع الجانبي العصبي بالتردد الحراري (LBRFN) أكثر فعالية من العلاج الوهمي لدى المرضى الذين شُخصوا عبر حقن داخل المفصل؟
8. هل الإجراء نفسه (LBRFN) أكثر فعالية من العلاج الوهمي لدى المرضى الذين شُخصوا عبر حصار الفرع الجانبي (LBB)؟
9. كيف يقارَن الدمج الجراحي المفتوح بالدمج طفيف التوغل (Minimally invasive) للمفصل العجزي الحرقفي؟
10. كيف يقارَن الدمج الجراحي (مفتوحاً أو طفيف التوغل) بعدم العلاج أو العلاج غير الجراحي؟

منهجية اختيار الدراسات

تنقسم أسئلة المراجعة إلى فئتين رئيسيتين:

• أسئلة التشخيص (الأسئلة 1 إلى 3): تُختار فيها الدراسات المقارنة التي يخضع فيها المرضى للاختبار قيد الدراسة، وربما اختبار أو أكثر للمقارنة، إضافة إلى الاختبار المرجعي وهو حقن المفصل العجزي الحرقفي. تُقبل الدراسات المستقبلية والاستعادية من نوع الأتراب (Cohort)، إضافة إلى دراسات الحالة والشاهد (Case-control).
• أسئلة العلاج (الأسئلة 4 إلى 10): يُعتمد نهج تسلسلي هرمي وفق مفهوم «تراتبية الأدلة»، بالترتيب التالي من الأعلى موثوقية:
  1. التجارب العشوائية وغير العشوائية المضبوطة.
  2. الدراسات الرصدية المقارنة (الأترابية أو الحالة والشاهد).
  3. الدراسات غير المقارنة (الأترابية أو سلاسل الحالات).

تُقبل أيضاً المراجعات المنهجية الأخرى إذا كانت ذات جودة منهجية عالية أو متوسطة وفق معايير AMSTAR-2، وتُراجع قوائم مراجعها للتأكد من شمول جميع الدراسات الأصلية ذات الصلة. تُقبل الدراسات بغض النظر عن بلد المنشأ أو طبيعة مكان الممارسة (أكاديمي أو مجتمعي، داخل المستشفى أو خارجه).

مصادر المعلومات واستراتيجية البحث

جرى البحث في قاعدتي بيانات MEDLINE وEmbase بتاريخ 16 سبتمبر 2022، مقتصراً على الملخصات المتوفرة باللغة الإنجليزية في مجلات محكّمة.

نتائج البحث في Embase: بلغ إجمالي المقالات بعد تطبيق مفاهيم البحث المركبة (مفهوم المفصل العجزي الحرقفي، ومفهوم الألم أو الخلل الوظيفي أو المتلازمة، مع استبعاد الحمل والأمراض الالتهابية والتهاب الفقار اللاصق وداء كرون والتهاب المفاصل الرثياني) 1366 مقالاً.

نتائج البحث في MEDLINE: وباستخدام المفاهيم البحثية نفسها بلغ الإجمالي 1325 مقالاً.

النتائج (المخرجات) الأولية المستهدفة بالتقييم

تشمل المخرجات الأولية المبدئية، والقابلة للتعديل بعد المراجعة الأدبية الأولية، ما يلي:

• الألم.
• المخرجات الوظيفية.
• جودة الحياة.
• المضاعفات الشديدة.
• المضاعفات غير الشديدة.
• الموجودات الشعاعية.
• الحاجة إلى الجراحة.
• رضا المريض.
• الوفاة.

سيقوم الفريق بعد المراجعة الأدبية بترتيب واختيار المخرجات النهائية للتقييم.

آلية اختيار الدراسات واستخلاص البيانات

يقوم عضوان من فريق البحث بمراجعة كل دراسة بصورة مستقلة، أولاً على مستوى العنوان والملخص ثم على مستوى النص الكامل، باستخدام منصة Covidence. وفي حال الاختلاف، يُحل عبر النقاش، وعند الحاجة عبر تحكيم عضو ثالث من فريق البحث. تُتبع الآلية نفسها في استخلاص البيانات من كل دراسة.

تقييم خطر التحيز (الجودة المنهجية)

• أسئلة الدقة التشخيصية: يُستخدم أداة QUADAS-2.
• أسئلة العلاج: تُستخدم أداة Cochrane لتقييم خطر التحيز في الدراسات العشوائية، وأداة Newcastle-Ottawa Scale (NOS) للدراسات غير العشوائية.

تُجرى جميع التقييمات بصورة مستقلة ومزدوجة من عضوين في فريق البحث، وتُحل الخلافات بالنقاش أو التحكيم من عضو ثالث عند الحاجة.

يُستخدم نهج GRADE لتحديد درجة اليقين في الأدلة على مستوى كل مخرج، باستخدام برنامج GDT GRADEPro. تُقيَّم مجموعات الأدلة المختلفة بصورة منفصلة أولاً، ولا يُجرى تجميعها إلا عندما يكون ذلك مناسباً وفق إرشادات GRADE.

استراتيجية تحليل البيانات وتجميعها

تُستخدم أساليب Cochrane المعتمدة لإجراء التحليل التلوي (Meta-analysis) عند الاقتضاء:

• لأسئلة الدقة التشخيصية: تُبنى جداول تصالب رباعية (2×2) بين نتائج الاختبار قيد الدراسة (إيجابي أو سلبي) والاضطراب المستهدف (إيجابي أو سلبي)، لحساب الحساسية والنوعية ونسب الأرجحية (LRs) ونسب الأرجحية التشخيصية (DORs). عند توفر 4 دراسات أو أكثر، يُبنى نموذج ثنائي المتغير عشوائي التأثير بفواصل ثقة موثوقة 95%، باستخدام سلسلة ماركوف مونت كارلو، وتُجرى التحليلات ببرنامج R.
• لأسئلة الفعالية العلاجية: تُستخلص بيانات المخرجات اللازمة لحساب الإحصاءات التلخيصية ومقاييس التباين. للمخرجات الثنائية (Dichotomous)، تُجمع أعداد الأحداث والمجاميع لبناء جدول 2×2. للمخرجات المستمرة (Continuous)، تُجمع المتوسطات والانحرافات المعيارية أو البيانات اللازمة لحسابها. يُستخدم نموذج التأثيرات العشوائية لتلخيص البيانات: طريقة Mantel-Haenszel للمخرجات الثنائية، وطريقة معكوس التباين (Inverse variance) للمخرجات المستمرة. تُجرى التحليلات ببرنامج Review Manager 5.

تحليل المجموعات الفرعية

يخطط الفريق لاستكشاف المجموعات الفرعية التالية كمصادر محتملة للتباين بين الدراسات (Heterogeneity):

• العمر.
• مدة استمرار الأعراض (الحدّية أو المزمنة).
• نسبة تخفيف الألم بعد الحقنة التشخيصية (تخفيف كامل مقابل جزئي).
• عدد الحقن.

جهة التمويل وإدارة تضارب المصالح

تمول جمعية العمود الفقري لأمريكا الشمالية (NASS) هذه المراجعة المنهجية والدليل السريري بالكامل. وقد أفصح جميع الباحثين المشاركين عن أي تضارب محتمل في المصالح، وتُدار هذه الإفصاحات بشفافية وفق سياسة الإفصاح المعتمدة لدى NASS.

النشر والوصول للدليل النهائي

سيُتاح الدليل النهائي بعد اكتمال المراجعة على الموقع الرسمي: spine.org/guidelines.

المراجع

1. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart LA. Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015;4(1):1.
2. Shamseer L, Moher D, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart LA, the PRISMA-P Group. Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) 2015: elaboration and explanation. BMJ 2015;349:g7647.