مقدمة
تُعد كسور قاعدة المشط الخامس من الكسور الشائعة في القدم، إلا أن مصطلح «كسر قاعدة المشط الخامس» يشمل أنماطًا مختلفة من الكسور تختلف في التروية الدموية، وقابلية الالتئام، وخطر عدم الالتحام، والحاجة إلى التدخل الجراحي.
ويُعد تحديد موقع الكسر وفق تصنيف Lawrence وBotte الخطوة الأساسية في اتخاذ القرار العلاجي. ويقسم هذا التصنيف الكسور القريبة من المشط الخامس إلى ثلاث مناطق:
- المنطقة الأولى Zone I : كسر قاعدة المشط الخامس عند موضع ارتكاز وتر الشظوي القصير، وغالبًا ما يُسمى كسر الانقلاع.
- المنطقة الثانية Zone II: كسر Jones، ويقع عند الوصل بين قاعدة المشط الخامس وجسمه.
- المنطقة الثالثة Zone III: كسور الجزء القريب من جسم المشط الخامس، وغالبًا ما تكون كسور إجهاد أو كسورًا ذات قابلية أعلى للتأخر في الالتئام وعدم الالتحام [Cheung2016؛ Rikken2020].
ويعتمد اختيار العلاج على منطقة الكسر، ودرجة الإزاحة، ووجود التفتت، وحالة الأنسجة الرخوة، وعمر المريض، ومستوى نشاطه، واحتياجاته الرياضية أو المهنية.
أولًا: مقارنة العلاج التحفظي بالعلاج الجراحي
المنطقة الأولى Zone I
تصنيف Mehlhorn: للمنطقة الاولى صنفت الى ثلاثة انواع (A &B)
تتميز كسور المنطقة الأولى عادةً بمعدل التئام مرتفع، حتى عند علاجها تحفظيًا.
وقد أظهرت المراجعات أن معدل الالتئام يبلغ نحو:
- 93.2% مع العلاج التحفظي؛
- 95.1% مع العلاج الجراحي.
ولم يظهر فرق ذو دلالة سريرية واضحة بين الطريقتين، مما يدعم اعتبار العلاج التحفظي الخيار الأول في معظم كسور المنطقة الأولى [Rikken2020؛ Polzer2012].
وقد يشمل العلاج التحفظي:
- حذاءً طبيًا أو جبيرة؛
- جبسًا عند وجود ألم شديد أو صعوبة في المشي؛
- تحميلًا حسب الألم في الحالات المستقرة؛
- علاجًا وظيفيًا مبكرًا بدل التثبيت المطول في الحالات المناسبة.
وأظهرت مراجعة منهجية أن العلاج الوظيفي مع التحمل المبكر قد يسرع العودة إلى العمل مقارنة بالجبس التقليدي، إذ كانت العودة إلى العمل نحو 11 يومًا مقابل 28 يومًا في بعض الدراسات [Herterich2021].
المنطقة الثانية Zone II: كسر Jones
تختلف كسور Jones عن كسور المنطقة الأولى بسبب انخفاض قابلية الالتئام نسبيًا، ووجود منطقة انتقالية ذات تروية دموية أقل ملاءمة.
وفق النتائج الواردة في المراجعات، بلغ معدل الالتئام تقريبًا:
- 77.4% مع العلاج التحفظي؛
- 96.3% مع العلاج الجراحي.
وكان متوسط زمن الالتئام نحو:
- 11 أسبوعًا مع العلاج التحفظي؛
- 9.4 أسبوعًا مع العلاج الجراحي [Rikken2020؛ Attia2021].
وتشير هذه النتائج إلى أن التثبيت الجراحي قد يقلل خطر التأخر في الالتئام وعدم الالتحام، خصوصًا عند المرضى ذوي النشاط المرتفع.
وفي دراسة عشوائية مرجعية، فشل العلاج بالجبس في نحو 44% من الحالات، مقابل حالة واحدة فقط في مجموعة التثبيت الجراحي. كما كان متوسط العودة إلى الرياضة نحو 15 أسبوعًا مع الجبس مقابل 8 أسابيع بعد الجراحة [Mologne2005].
المنطقة الثالثة Zone III
تشمل المنطقة الثالثة غالبًا كسور الإجهاد أو الكسور القريبة من جسم المشط الخامس. وقد تكون أكثر تعقيدًا بسبب:
- طبيعة الإجهاد المتكرر؛
- وجود تصلب عظمي أو تفاعل عظمي سابق؛
- ضعف التروية النسبية؛
- ارتفاع خطر التأخر في الالتئام أو عدم الالتحام؛
- استمرار التحميل الرياضي أو المهني.
أشارت البيانات الواردة إلى معدل التئام يقارب:
- 88% مع العلاج التحفظي، بمتوسط 20.9 أسبوعًا؛
- 87% مع العلاج الجراحي، بمتوسط 13.1 أسبوعًا [Rikken2020؛ Hollander2021].
ورغم أن نسب الالتئام النهائية قد تبدو متقاربة في بعض التحليلات، فإن الجراحة قد تحقق التئامًا أسرع وتسمح بعودة مبكرة للنشاط في المرضى المختارين، خصوصًا الرياضيين أو المرضى الذين فشل لديهم العلاج التحفظي.
ثانيًا: هل يقلل العلاج الجراحي زمن الالتئام مقارنة بالجبس؟
الإجابة تعتمد على منطقة الكسر.
المنطقة الأولى
لا توجد أفضلية واضحة للجراحة من حيث زمن الالتئام أو النتيجة النهائية في معظم الكسور المستقرة. لذلك لا يُنصح بالجراحة بهدف تقصير فترة الشفاء فقط.
المنطقة الثانية
تظهر أفضلية أوضح للتثبيت الجراحي، خصوصًا عند الرياضيين والمرضى ذوي النشاط المرتفع. فقد ارتبط التثبيت بالمسامير بمعدل التئام أعلى وعودة أسرع إلى الرياضة مقارنة بالجبس [Mologne2005؛ Attia2021].
المنطقة الثالثة
قد تكون الجراحة مفيدة لتقليل مدة الالتئام، خاصةً عندما يكون الكسر كسراً إجهاديًا، أو عندما توجد علامات تأخر الالتئام، أو عندما لا يستطيع المريض الالتزام بفترة طويلة من تقليل التحميل.
لكن يجب الانتباه إلى أن المقارنة بين العلاجين تتأثر باختلاف شدة الكسور، ونمط حياة المرضى، وكون كثير من الدراسات الجراحية أجريت على رياضيين ذوي متطلبات عالية.
ثالثًا: الكسور التي قد تحتاج إلى الجراحة
1. كسور المنطقة الثالثة
تُعد كسور المنطقة الثالثة من أكثر الأنماط التي تستدعي التفكير بالتثبيت المبكر، خاصةً عند:
- الرياضيين؛
- وجود كسر إجهادي متكرر؛
- وجود تصلب عظمي أو عدم التحام سابق؛
- فشل العلاج التحفظي؛
- استمرار الألم مع النشاط؛
- وجود عوامل خطر لعدم الالتئام.
وقد أشارت بعض المصادر إلى ارتفاع معدل عدم الالتحام في العلاج التحفظي، وقد يصل إلى نحو 33% في بعض مجموعات المرضى [Polzer2012؛ Hollander2021].
2. كسور Jones عند الرياضيين
تُناقش الجراحة مبكرًا عند الرياضيين أو الأشخاص الذين يحتاجون إلى عودة سريعة إلى النشاط، بسبب:
- ارتفاع خطر عدم الالتحام؛
- طول فترة منع التحميل أو تقييده؛
- خطر النكس مع العودة المبكرة للرياضة؛
- أهمية الحصول على اتحاد عظمي موثوق.
وقد أظهرت البيانات أن معدل العودة إلى الرياضة كان نحو 98.8% بعد الجراحة مقابل 71.6% بعد العلاج التحفظي في بعض التحليلات [Mologne2005؛ Attia2021].
3. كسور المنطقة الأولى المزاحة
معظم كسور المنطقة الأولى تعالج تحفظيًا، لكن الجراحة قد تُناقش عند وجود:
- إزاحة كبيرة؛
- قطعة عظمية كبيرة داخل المفصل؛
- إصابة أكثر من نحو 30% من سطح المفصل؛
- عدم تطابق مفصلي واضح؛
- ألم مستمر أو عدم التحام؛
- بروز عظمي مؤلم أو تهيج في الأوتار.
وقد ذُكرت إزاحة تزيد على 2 مم مع إصابة مفصلية واسعة كأحد العوامل التي قد تدفع نحو التدخل الجراحي، مع بقاء العلاج التحفظي ناجحًا في نسبة مهمة من هذه الحالات [Cheung2016].
4. التأخر في الالتئام وعدم الالتحام
عند فشل العلاج التحفظي أو ظهور عدم التحام مؤلم، قد يُنصح بالجراحة مع:
- تنظيف منطقة عدم الالتحام؛
- تثبيت مناسب؛
- تحفيز بيولوجي عند الحاجة؛
- طعم عظمي في الحالات المختارة.
ولا تكون إضافة الطعم العظمي ضرورية في كل الحالات، بل تعتمد على عمر الكسر، ووجود تصلب أو فجوة، وجودة العظم، ونمط عدم الالتحام [Cheung2016؛ García2022].
رابعًا: أفضل وسيلة للتثبيت الجراحي
التثبيت بالمسمار النخاعي(برغي ضاغط داخل النخاع العظمي)
يُعد المسمار النخاعي، وغالبًا المسمار الضاغط الكبير القطر 4.5 ملم ، من أكثر الوسائل استخدامًا في كسور Jones والكسور القريبة من المشط الخامس.
وفي مراجعة للرياضيين النخبة، كان التثبيت بالمسامير النخاعية الوسيلة الأكثر شيوعًا، مع:
- معدل التئام إشعاعي يقارب 96.7%؛
- متوسط عودة إلى اللعب نحو 11.15 أسبوعًا [Goodloe2021].
كما أظهرت بيانات مقارنة أن التثبيت بالمسامير قد يحقق معدل التئام يقارب 97.3%، مع متوسط التئام يقارب 8.2–9.4 أسابيع في بعض المجموعات [Attia2021؛ Goodloe2021].
ويكون المسمار النخاعي مناسبًا خصوصًا في:
- الكسور البسيطة؛
- الكسور غير المفتتة؛
- الكسور ذات الخط العرضي أو المائل المناسب؛
- المرضى الذين يحتاجون إلى عودة سريعة للرياضة.
صفائح التثبيت (Locking Plate Fixation)
قد تكون الصفائح خيارًا مناسبًا في:
- الكسور المفتتة؛
- الكسور المزاحة الصغيرة؛
- الكسور التي لا تسمح بتثبيت موثوق بمسمار واحد؛
- الحالات التي تكون فيها جودة العظم أو شكل القطعة العظمية غير مناسب للمسمار النخاعي؛
- بعض حالات النكس أو عدم الالتحام.
تشير المقارنات إلى عدم وجود فرق ثابت ذي دلالة في درجات AOFAS بين المسامير النخاعية والصفائح، لكن الألواح قد توفر مزايا بيوميكانيكية في الكسور المفتتة أو الحالات التي يصعب فيها الحصول على تثبيت مركزي مناسب بالمسمار [Lo2024؛ Horani2025].
خامسًا: مقارنة المسامير النخاعية بالصفائح
| العنصر | المسمار النخاعي | صفائح التثبيت |
|---|---|---|
| معدل الالتئام | مرتفع، نحو 97% في بعض السلاسل | مماثل تقريبًا في كثير من الدراسات |
| زمن الالتئام | نحو 8.2–9.4 أسابيع في بعض الدراسات | نحو 6.9–7 أسابيع في بعض التحليلات |
| الاستخدام الأفضل | الكسور البسيطة غير المفتتة | الكسور المفتتة أو المزاحة |
| الميزة الأساسية | تثبيت مركزي وضغط محوري | تحكم أفضل بالقطع الصغيرة والتفتت |
| المشكلات المحتملة | ألم موضع رأس المسمار أو إعادة الكسر | تهيج الأنسجة، بروز المعدن أو الحاجة لإزالته |
| الاستخدام الرياضي | شائع جدًا | يستخدم عند وجود استطباب تشريحي |
وقد تراوحت معدلات إعادة الكسر في بعض السلاسل بين 8.6% و10.2% مع المسامير، بينما تراوحت مضاعفات الصفائح في تحليلات أخرى بين 5.97% و20.45%، مع اختلاف واضح بين الدراسات في تعريف المضاعفات وخصائص المرضى [Attia2021؛ Goodloe2021؛Lo2024؛ Horani2025].
سادسًا: المضاعفات التي يجب مناقشتها مع المريض
حتى عند نجاح التثبيت، قد تحدث:
- تأخر في الالتئام؛
- عدم التحام؛
- إعادة كسر؛
- ألم في موضع المعدن؛
- تهيج الأوتار أو الأنسجة الرخوة؛
- الحاجة إلى إزالة المسمار أو الصفيحة؛
- عدوى؛
- استمرار الألم رغم ظهور اتحاد شعاعي؛
- عودة مبكرة للنشاط قبل اكتمال الشفاء البيولوجي.
وقد تكون معدلات المضاعفات الإجمالية أعلى من 20% في بعض مجموعات الرياضيين النخبة، لذلك لا ينبغي اعتبار الجراحة خالية من المخاطر، حتى عندما تكون نسبة الالتئام مرتفعة [Attia2021؛ Goodloe2021].
سابعًا: كيف ينبغي اختيار العلاج؟
يجب أن يعتمد القرار على مجموعة من العوامل:
عوامل مرتبطة بالكسر
- منطقة الكسر؛
- مقدار الإزاحة؛
- وجود التفتت؛
- إصابة المفصل؛
- وجود كسر إجهادي؛
- وجود تصلب أو عدم التحام؛
- شكل خط الكسر.
عوامل مرتبطة بالمريض
- العمر؛
- النشاط الرياضي؛
- طبيعة العمل؛
- التدخين؛
- السكري؛
- جودة العظم؛
- القدرة على الالتزام بتقليل التحميل؛
- الحاجة إلى العودة السريعة للنشاط.
عوامل مرتبطة بالعلاج
- خبرة الجراح؛
- نوع المسمار أو الصفيحة المتاحة؛
- إمكانية تحقيق ضغط جيد على الكسر؛
- الحاجة إلى طعم عظمي؛
- إمكانية المتابعة الشعاعية والسريرية المنتظمة.
ثامنًا: خلاصة عملية
يمكن تلخيص الأدلة كما يلي:
- المنطقة الأولى:
العلاج التحفظي هو الخيار الأول في معظم الحالات، حتى مع بعض الإزاحة، ما لم توجد إصابة مفصلية مهمة أو عدم تطابق أو ألم مستمر أو عدم التحام. - المنطقة الثانية – كسر Jones:
العلاج الجراحي أكثر جاذبية عند الرياضيين، والمرضى ذوي النشاط المرتفع، والكسور المزاحة، أو الحالات التي يكون فيها خطر عدم الالتحام مرتفعًا. - المنطقة الثالثة:
ينبغي التفكير مبكرًا بالتثبيت، خاصةً في كسور الإجهاد، والكسور المتكررة، والمرضى الرياضيين، أو عند فشل العلاج التحفظي. - المسمار النخاعي:
خيار شائع وفعال للكسور البسيطة غير المفتتة. - االصفائح:
قد تكون أفضل في الكسور المفتتة أو المزاحة الصغيرة أو الحالات التي يصعب تثبيتها بمسمار مركزي. - القرار ليس شعاعيًا فقط:
يجب الجمع بين تصنيف الكسر، والأعراض، ومستوى نشاط المريض، وخطر عدم الالتحام، وخبرة الجراح.
الخلاصة
لا تحتاج جميع كسور قاعدة المشط الخامس إلى الجراحة. فالمنطقة الأولى غالبًا ما تلتئم جيدًا بالعلاج التحفظي، بينما تكون كسور Jones والمنطقة الثالثة أكثر عرضة للتأخر في الالتئام وعدم الالتحام، خصوصًا عند الرياضيين.
قد يحقق التثبيت الجراحي في هذه الحالات معدل التئام أعلى وعودة أسرع إلى النشاط، لكن فائدته يجب أن تُوازن مع مخاطر الجراحة وإمكانية حدوث إعادة كسر أو ألم من المعدن أو الحاجة إلى عملية إضافية.
يُعد المسمار النخاعي خيارًا مناسبًا للكسور البسيطة، بينما قد تكون الصفائح أكثر ملاءمة للكسور المفتتة أو المعقدة. ويبقى اختيار العلاج قرارًا فرديًا يعتمد على نمط الكسر واحتياجات المريض وخبرة الجراح.
المراجع
Cheung CN, Lui TH. Proximal fifth metatarsal fractures: anatomy, classification, treatment and complications.
https://doi.org/10.5812/atr.33298
Rikken QGH, Sierevelt IN, et al. Adequate union rates for the treatment of acute proximal fifth metatarsal fractures: systematic review and meta-analysis.
https://doi.org/10.1007/s00167-020-06072-8
Polzer H, et al. Acute fractures to the proximal fifth metatarsal bone: development of classification and treatment recommendations.
https://doi.org/10.1016/j.injury.2012.03.010
Attia AK, et al. Return to play and fracture union after the surgical treatment of proximal fifth metatarsal fractures.
https://doi.org/10.1177/0363546521990020
Mologne TS, Lundeen JM, et al. Early screw fixation versus casting in the treatment of acute Jones fractures.
https://doi.org/10.1177/0363546504272262
Herterich V, et al. Fifth metatarsal fracture: a systematic review of treatment options and outcomes.
https://doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0231
Hollander J, Rikken Q, et al. High union rates following surgical treatment of proximal fifth metatarsal fractures.
https://doi.org/10.1007/s00167-021-06490-2
Goodloe JB, Creager JD, et al. Surgical management of proximal fifth metatarsal fractures in athletes.
https://doi.org/10.1177/23259671211037647
Horani A, Thang C, et al. Base of fifth metatarsal fractures: a meta-analysis of plate versus intramedullary screw fixation.
https://doi.org/10.1007/s43465-025-01383-9
Lo YP, Tai TW, et al. Intramedullary screw versus locking plate fixation for proximal fifth metatarsal fractures.
https://doi.org/10.3390/jcm13133952
García-Gómez F, et al. Fracture of the fifth metatarsal: bibliographic review.
https://doi.org/10.36713/epra12019
