الدليل الاسترشادي الشامل المعتمد على الأدلة السريرية الحديثة لعام 2026 لحماية مرضى جراحة العظام وتبديل المفاصل من الاختلاطات الإنتانية، ممتداً عبر المراحل الثلاث: قبل، وخلال، وبعد العمل الجراحي.
تُعد إنتانات موقع العمل الجراحي (SSI) وإنتانات المفاصل الصناعية (PJI) من أكثر الاختلاطات كارثية في جراحة العظام؛ حيث ترتبط بمعدلات مراضة (Morbidity) عالية، وتكلفة اقتصادية باهظة، وتطلّب جراحات مراجعة معقدة على مرحلتين (Two-stage revision) مع غسيل ممتد وتطبيق طويل الأمد للصادات الحيوية الفلوكانية والجهازية.
الهدف الرئيسي: توحيد الممارسة السريرية وتقليل معدل حدوث الـ SSI والـ PJI إلى أقل من 1% عبر تطبيق حزمة الإجراءات الوقائية الصارمة المبنية على توصيات منظمة الصحة العالمية (WHO) والجمعية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS).
يُطبق هذا البروتوكول بشكل إلزامي على جميع عمليات جراحة العظام والكسور التي تتضمن وضع مواد أجنبية (Implants) كالمفاصل الصناعية الكاملة والجزئية (Total & Partial Joint Arthroplasty)، صفائح التثبيت، والمسامير المقفلة داخل النقي. يقع عبء التنفيذ المشترك على الجراح الرئيسي، أخصائي التخدير، رئيس تمريض العمليات، وفريق ترصد العدوى المستشفوية.
أولاً: التحضير الموضعي المتقدم للجلد
تعتمد الممارسات الحديثة على استخدام المطهّرات الكحولية المركبة؛ حيث يُفضل محلول (Chlorhexidine Gluconate 2% in Isopropyl Alcohol 70%) كخيار أول، يليه محلول (Povidone-Iodine in Alcohol). يجب تطبيق المطهّر بحركات دائرية من مركز الشق نحو المحيط لمدة لا تقل عن 3 دقائق، وتُترك المنطقة لتجف تماماً وتبخر الكحول طبيعياً لضمان تشكّل الطبقة الواقية الفعالة ومنع حدوث الحروق الكاوية عند استخدام التخثير الكهربائي (Diathermy).
ثانياً: التوقيت والجرعات الدقيقة للصادات الحيوية (Antibiotic Stewardship)
يجب إعطاء الصاد الحيوي الوقائي وريدياً بالكامل خلال 60 دقيقة قبل إجراء الشق الجراحي الأول لضمان وصول تركيز الصاد في الأنسجة الرخوة والعظام إلى ذروته المثبطة الدنيا (MIC) لحظة فتح الجلد. في حال استخدام الفانكومايسين (Vancomycin)، يجب بدء التسريب قبل 120 دقيقة نظراً لبطء معدل تسريبه الآمن تفادياً لمتلازمة الرجل الأحمر (Red man syndrome).
معايير إعادة الجرعة داخل العمليات (Intraoperative Redosing): تجب إعادة إعطاء جرعة كاملة من الصاد الحيوي فوراً في حالتين: الأولى إذا تجاوز زمن العملية ضعف عمر النصف الحيوي للعقار (أي بعد مرور 4 ساعات من الجرعة الأولى للسيفازولين)، والثانية عند حدوث نزف شديد فاقد للكتلة الدموية يتجاوز 1500 مل.
ثالثاً: المعايير الفسيولوجية والبيئية (Physiological Homeostasis)
• الحفاظ على درجة الحرارة (Normothermia): الحفاظ على درجة حرارة المريض الأساسية أعلى من 36 درجة مئوية باستخدام أجهزة التدفئة الهوائية النشطة (مثل Bair Hugger)، حيث أن نقص الحرارة يؤدي إلى تقبض الأوعية المحيطية، ونقص الأكسجة النسيجية، واعتلال الخثرات الجراحية.
• التحكم بالتهوية وضغط الأكسجين: الحفاظ على كسر الأكسجين المستنشق (FiO2) بمستويات مثالية (تصل إلى 80% أثناء الجراحة وفي الفترة المباشرة بعدها) لتعزيز قدرة الخلايا المتعادلة على القتل التأكسدي للبكتيريا.
• انضباط بيئة الهواء الرقائقي (Laminar Flow): يجب أن تتم عمليات المفاصل في غرف مزودة بتدفق هواء رقائقي عمودي مع تصفية HEPA فائقة الكفاءة. يُحظر تماماً فتح أبواب غرفة العمليات إلا للضرورة القصوى، ويُمنع تواجد أفراد زائدين عن الحاجة السريرية للحد من الجزيئات الحاملة للبكتيريا المعلقة بالهواء.
| الوضعية السريرية | الصاد الحيوي المعتمد | الجرعة القياسية للبالغين | التعديل حسب الوزن | توقيت إعادة الجرعة داخل العمليات |
|---|---|---|---|---|
| الخط الأول المعياري لجميع المرضى | Cefazolin (سيفازولين) – جيل أول | 2 غرام وريدياً بطيئاً | تُرفع الجرعة إلى 3 غرام إذا كان وزن المريض ≥ 120 كغ | يعاد إلزامياً بعد 4 ساعات من الجرعة الأولى، أو عند نزف > 1500 مل |
| المرضى الإيجابيون لمسح الـ MRSA أو المستشفيات الموبوءة | Vancomycin (فانكومايسين) + سيفازولين ومشاركتهم بحذر | Vancomycin: 15 ملغ/كغ تسريباً وريدياً بطيئاً | محسوبة بدقة حسب الوزن الفعلي للمريض وتُسرب على مدى ساعتين | لا يعاد روتينياً داخل العمليات إلا إذا تجاوزت الجراحة 8-12 ساعة |
| حالات الحساسية الموثقة والشديدة للبنسلين (Anaphylaxis) | Clindamycin (كليندامايسين) أو Vancomycin منففرداً | Clindamycin: 900 ملغ وريدياً | الجرعة ثابتة للبالغين | يعاد حقنه بعد مرور 6 ساعات من الجرعة البدئية للعمليات الممتدة |
• إيقاف الصادات الوقائية الصارم: تماشياً مع معايير SCIP العالمية وتوصيات CDC، يجب إنهاء وإيقاف الصادات الحيوية الوريدية الوقائية خلال 24 ساعة كحد أقصى من نهاية الجراحة. لا توجد أي أدلة علمية تدعم استمرار الصادات لحين سحب المفجرات الجراحية، بل إن تمديدها يرفع بشكل خطير من نسب المقاومة الجرثومية والتهاب القولون الغشائي الكاذب (C. difficile).
• تدبير الضماد الأولي (Dressing Management): يُترك الضماد العقيم المطبق داخل غرفة العمليات مغلقاً ومحميّاً تماماً لمدة 48 ساعة دون أي كشف، لضمان حدوث الاندامال الأولي للبشرة وعزل الجرح عن البيئة الخارجية الجناحية. في حال حدوث نزح مفرط أو تشبع للضماد، يتم استبداله في ظروف عقيمة بالكامل (Sterile technique) باستخدام شاش معقم ومحاليل تطهير نقية دون لمس مباشر للجرح.
• المفجرات الجراحية (Surgical Drains): يوصى بالحد من استخدام المفجرات (Drains)، وفي حال تطبيقها، تجب إزالتها في أول 24 ساعة لتقليل خطر الهجرة البكتيرية العكسية من فتحة المفجر نحو المفصل الصناعي.
