بروتوكول الرعاية والمتابعة بعد استبدال مفصل الورك الكامل (THA) :Sop

الأهداف السريرية والوظيفية من بروتوكول الرعاية بعد تبديل مفصل الورك

يهدف هذا البروتوكول إلى تأسيس رعاية ما بعد الجراحة لمرضى استبدال مفصل الورك الكامل (Total Hip Arthroplasty – THA) لتسريع التعافي الحركي وتقليل فترة الإقامة في المشفى. يركز البروتوكول بشكل أساسي على تحقيق التوازن بين تحريك المريض الباكر جداً (في أول 24 ساعة) وحماية المكونات الصناعية للمفصل من التزحزح أو الخلع (Dislocation)، عبر تطبيق صارم للاحتياطات الوضعية بناءً على المدخل الجراحي المستخدم.

بروتوكول تدبير الألم الحاد متعدد الوسائط بعد جراحة الورك

إن السيطرة الفعالة على الألم هي الحجر الأساس للسماح بالتحريك الباكر ومنع الاختلاطات الرئوية والوعائية. يعتمد هذا النظام على المزج بين فئات دوائية مختلفة لتقليل الاعتماد على المورفين (Opioid-Sparing Strategy) والحد من تأثيراته الجانبية الكابحة للأمعاء والتنفس.

الخط الأول: التسكين النظامي المبرمج (Scheduled Baseline)

• الباراسيتامول (Paracetamol): 1 غرام وريدياً أو فموياً كل 6 ساعات بانتظام (الحد الأقصى الصارم 4 غرام في 24 ساعة).
• مضادات الالتهاب الانتقائية (COX-2 Inhibitors): سيليكوكسيب 200 ملغ فموياً كل 12 ساعة بانتظام، ويُستبدل بإيبوبروفين 400 ملغ كل 8 ساعات في حال عدم توفره، مع إضافة حماية للمعدة مثل أوميبرازول 20 ملغ، ما لم يكن هناك قصور كلوي حاد أو قصة قرحة نازفة.
• الغابابنتينويدات (تسكين ألم الاعتلال العصبي): بريغابالين 50 إلى 75 ملغ فموياً ليلاً، يساعد في تقليل فرط التحسس المركزي للألم ويحسّن النوم.

الخط الثاني: مسكنات الإنقاذ للألم الاختراقي (Breakthrough Pain Escalation)

يُقاس الألم كل 4 ساعات باستخدام مقياس الألم البصري (VAS من 0 إلى 10):

• الألم المتوسط (VAS 4-6): ترامادول 50 إلى 100 ملغ فموياً أو وريدياً بطيئاً كل 8 ساعات عند الحاجة.
• الألم الشديد (VAS ≥ 7): مورفين 2 إلى 4 ملغ وريدياً بطيئاً، يتكرر كل ساعة لحين السيطرة، أو تُفعَّل مضخة التسكين التي يتحكم بها المريض (PCA) في أول 24 ساعة للكسور المعقدة.

التدابير الموضعية والمكملة (Adjuvant Therapy)

• العلاج بالتبريد (Cryotherapy): تطبيق كمادات الثلج المحمية بغطاء قماشي فوق منطقة المفصل لمدة 20 دقيقة كل ساعتين، لتقليل الوذمة والضغط على النهايات العصبية.
• فحص فاعلية الارتشاح الموضعي داخل العمليات (LIA) ومراقبة تراجع الحصار الحسي دون تداخل مع الحركة.

إدارة الصادات الحيوية والقثطرة البولية بعد جراحة الورك

بروتوكول إيقاف الصادات الحيوية (Antibiotic Stewardship)

تُوقف الصادات الحيوية الوقائية الوريدية خلال 24 ساعة كحد أقصى من نهاية الجراحة، حسب معايير AAOS وCDC. لا يُربط إيقاف الصاد بسحب المفجرات الجراحية، إذ إن تمديد الصادات يرفع خطورة المقاومة البكتيرية والتهاب القولون الغشائي (C. difficile). في حالات الخطورة العالية (مثل السكري غير المنضبط أو جراحات إعادة التركيب المعقدة)، يمكن التمديد لـ24 ساعة إضافية فقط (إجمالي 48 ساعة). في المرضى الحاملين لجرثومة MRSA يُستكمل بروتوكول فانكومايسين بجرعة ثانية بعد الجراحة بـ12 ساعة ثم يُوقف.

نزع القثطرة البولية المبكر (Foley Catheter Removal)

تُسحب القثطرة البولية إلزامياً في صباح اليوم الأول بعد الجراحة، خلال 18 إلى 24 ساعة من انتهاء العملية، لضمان قدرة المريض على التحرك الباكر دون عوائق ولتقليل خطر إنتانات المسالك البولية المستشفوية (CAUTI). في حال حدوث احتباس بولي بعد السحب وعجز المريض عن التبول لـ6 إلى 8 ساعات، وتجاوز حجم المثانة 400 مل بفحص السونار (Bladder Scanner)، يُلجأ للقثطرة المتقطعة لمرة واحدة (In-and-Out Catheter)، ويُمنع إعادة وضع قثطرة دائمة لتفادي العدوى الصاعدة.

الاحتياطات الحركية لمنع خلع مفصل الورك بعد الجراحة

تعتمد التوصيات الوضعية بشكل حاسم على المدخل الجراحي الذي استخدمه الجراح. المدخل الخلفي الوحشي (Posterior Approach) هو الأكثر عرضة للخلع إذا لم يتم الالتزام بالقواعد التالية لمدة 6 أسابيع على الأقل لحين اندمال المحفظة الخلفية.

الحركات الثلاث المحظورة تماماً (في المدخل الخلفي)

1. منع الثني الزائد (No Flexion > 90°): يُمنع المريض من الانحناء للأمام لالتقاط الأشياء، أو الجلوس على كراسي منخفضة. يجب استخدام رافعة كرسي المرحاض (Toilet Seat Elevator).
2. منع التقريب (No Adduction): يُحظر تجاوز الساق الجراحية لخط منتصف الجسم (ممنوع تقاطع الساقين). يجب وضع وسادة التقريب (Abduction Pillow) بين الفخذين أثناء النوم على الظهر أو الجنب.
3. منع الدوران الداخلي (No Internal Rotation): يجب إبقاء أصابع القدم والركبة متجهة للأمام أو للخارج قليلاً أثناء الحركة، وتجنب لف الساق للداخل.

بروتوكول المعالجة الفيزيائية والمسار السريري بعد استبدال مفصل الورك

المعالجة الفيزيائية الحركية داخل السرير (اليوم صفر واليوم الأول)

يُطبق هذا البرنامج في السرير فور الإفاقة لتنشيط العضلات المحيطة بالمفصل ومنع الركود الوعائي الخثاري:

• مضخات الكاحل (Ankle Pumps): عطف الكاحل المستمر ظهرياً وأخمصياً، 20 تكراراً كل نصف ساعة، لتحفيز العود الوريدي في الساقين.
• تمارين التنفس الحافز (Incentive Spirometry): استخدام جهاز التنفس 10 مرات كل ساعة بانتظام، لمنع الانخماص الرئوي.
• التقلص الساكن لعضلة مربعة الرؤوس الفخذية (Quadriceps Sets): ضغط ظهر الركبة لأسفل نحو السرير مع شد عضلات الفخذ الأمامية لـ5 ثوانٍ ثم الاسترخاء، 3 مجموعات × 10 تكرارات، للحفاظ على تفعيل العضلة الباسطة للركبة.
• التقلص الساكن للألوية (Gluteal Sets): شد عضلات المؤخرة معاً والضغط لمدة 5 ثوانٍ ثم الاسترخاء، وهو مهم جداً لاستعادة استقرار الحوض.
• انزلاق الكعب على السرير (Heel Slides): سحب الكعب ببطء على السرير لثني الركبة والورك، 10 تكرارات، 4 مرات يومياً.

تنبيه صارم: في العمليات بالمداخل الخلفية، يجب المراعاة الصارمة بعدم تجاوز ثني الورك زاوية 90 درجة أثناء انزلاق الكعب أو أي حركة أخرى، تفادياً للخلع. كما يلتزم المعالج بوضع وسادة التقريب (Abduction Pillow) بين الفخذين لمنع حركة التقريب المحظورة أثناء الراحة.

المسار الحركي اليومي خارج السرير

• اليوم الأول بعد الجراحة (Post-Op Day 1): إجراء الصور الشعاعية الخلفية الأمامية والجانبية للورك للتأكد من ثبات وموضع المكونات (Component positioning). بعد الاطمئنان، وبمساعدة المعالج الفيزيائي، يتم تدريب المريض على الالتفاف ككتلة واحدة مستقيمة، والجلوس على حافة السرير مع الحفاظ على زاوية الورك أقل من 90 درجة، ثم الوقوف والمشي ببضع خطوات بالمشاية، مع تحمل الوزن الكامل المتجانس (Full Weight Bearing).
• اليوم الثاني وحتى الخروج (Day 2 to Discharge): تطوير تمارين المشي المستقل في الممرات، والتدريب على تمرين القبض متساوي القياس للألوية الوسطى (Gluteal sets) لمنع عرج ترندلينبورغ (Trendelenburg gait)، والتدريب على دخول الحمام والسيارة دون كسر احتياطات الورك.

علامات الخطر الطارئة والمراقبة الوعائية العصبية بعد استبدال الورك

علامات الاختلاط الحاد التي تستدعي الفحص الجراحي الإسعافي الفوري

• خلع المفصل الفجائي: سماع صوت “طقة” حادة ومفاجئة (Pop) يليها ألم مبرح وعجز كامل عن تحريك الطرف، مع تظاهر سريري كلاسيكي: قصر في طول الطرف السفلي المصاب ودوران خارجي مشوه (في حال الخلع الخلفي) أو دوران داخلي (في الخلع الأمامي).
• إصابة العصب الوركي (Sciatic Nerve Injury): حدوث خدر مفاجئ في الوجه الوحشي للساق وظهر القدم مع سقوط القدم الحركي (Foot Drop) وعدم القدرة على العطف الظهري للكاحل، نتيجة شد جراحي أو تشكل ورم دموي ضاغط.
• النزف والصدمة: حدوث هبوط مفاجئ في ضغط الدم الشرياني وتسرع قلب، مع غزارة النزف عبر المفجر، مما ينذر بانفلات رباط وعائي كبير داخل الحوض أو الفخذ.