بروتوكول الموافقة المستنيرة ومسار القبول الجراحي البارد
SOP-ORTHO-016: Comprehensive Informed Consent and Elective Admission Pathway
1. بيانات ضبط الوثيقة | Document Control & Metadata
| رمز البروتوكول (SOP ID): | SOP-ORTHO-016 | رقم الإصدار (Version): | v3.5 (موسع ومحدث) |
| تاريخ الاعتماد: | 14 أغسطس 2026 | تاريخ المراجعة القادمة: | أغسطس 2028 |
| إعداد وتطوير: | د. عماد الحريري – استشاري جراحة العظام والمفاصل | التخصص / القسم: | جراحة العظام والمفاصل / الحوكمة الطبية والإدارة الجراحية |
| نطاق التطبيق: | مكاتب القبول الجراحي، العيادات الخارجية العظمية، أجنحة الاستشفاء البارد، وغرف العمليات. |
تنبيه وتنظيم سريري: يطبق هذا الدليل حصراً على العمليات الجراحية المبرمجة (Elective/Cold Cases). الحالات الإسعافية المهددة للحياة أو الأطراف تخضع لبروتوكولات الطوارئ المستقلة (SOP-TRAUMA).
2. الهدف ونطاق التطبيق | Purpose & Scope
يهدف هذا البروتوكول إلى تنظيم وحماية حقوق المريض والجراح قانونياً وسريرياً عبر تحصيل موافقة مستنيرة موسعة ومستوفية للشروط قبل إخضاع المريض لأي تداخل جراحي عظمي، وإرساء المسار التشغيلي المنظم لتجهيز وإدخال الحالات الباردة (غير الإسعافية / Elective Admissions) وإجراء جميع الاستقصاءات المخبرية والشعاعية اللازمة بأعلى مستويات الجودة والسلامة الطبية.
3. البنود التفصيلية الإجبارية للموافقة المستنيرة | Core Legal & Clinical Clauses
- شرح طبيعة العمل الجراحي والهدف منه: توضيح الإجراء المزمع إجراؤه بدقة، والفوائد المتوقعة، والنتائج العلاجية المرجوة للمريض.
- الخيارات العلاجية البديلة: مناقشة العلاجات الدوائية، أو الفيزيائية، أو التداخلات الجراحية البديلة (إن وجدت) ومقارنتها بالجراحة المقترحة.
- المخاطر والاختلاطات المحتملة: الإفصاح الشفاف عن المخاطر العامة (كالنزف، الإنتان، واضطرابات التخثر) والمخاطر الخاصة بالإجراء (كالإصابات العصيبة الوعائية، فشل التثبيت، أو الحاجة لإعادة الجراحة).
- التخدير والمخاطر المرتبطة به: توضيح نوع التخدير المقترح (عام أو موضعي/ناحي) وتحويل المريض لمناقشة التفاصيل مع طبيب التخدير.
4. نموذج وثيقة الموافقة الجراحية المستنيرة الموسعة | Comprehensive Surgical Consent Form
أقر أنا الموقع أدناه، بأنني قد التقيت بالطبيب المعالج، وتلقيت شرحاً وافياً ومبسطاً بلغتي الأم حول حالتي الصحية والتشخيص الطبي الدقيق.
- طبيعة العمل الجراحي: أوافق على إجراء العملية الجراحية المقترحة والتداخلات الطبية المرتبطة بها في جراحة العظام والمفاصل.
- المخاطر والاختلاطات المحتملة: أقر بأنني أُحيطت علماً باحتمالية حدوث بعض المخاطر والمضاعفات الطبية العامة أو الخاصة (مثل النزف، الإنتان، التخثر الوريدي، أو تأخر الشفاء)، وفهمت أن الطب ليس علماً قطعياً وأن النتائج لا يمكن ضمانها بشكل مطلق.
- البدائل العلاجية: تم مناقشة البدائل المتاحة (العلاج الدوائي، الفيزيائي، أو التأجيل) وقناعتي تامة بأن الجراحة هي الخيار الأنسب لحالتي.
- التخدير: أوافق على نوع التخدير الذي سيحدده اختصاصي التخدير بعد تقييم حالتي الصحية العامة والمخاطر المرتبطة به.
- التعلم الطبي والتوثيق: أمنح الموافقة على توثيق البيانات الطبية واستخدام الصور أو البيانات السريرية لأغراض البحث العلمي أو التعليم الطبي مع الحفاظ التام على سرية الخصوصية والهوية.
- توقيع المريض (أو الولي القانوني): ……………………………..
- تاريخ التوقيع: ….. / ….. / 202…
- توقيع الطبيب الشارح: ……………………………..
5. مسار إجراءات القبول البارد والاستقصاءات | Elective Admission Pathway
- التقييم الأولي بالعيادة: وضع التشخيص الجراحي وتحديد استطباب العمل الجراحي المبرمج.
- تسليم حزمة التجهيز المسبق: إعطاء المريض نموذج الإذن بالاستقصاءات وقائمة الفحوصات المطلوبة.
- إجراء التحاليل المخبرية والشعاعية: استكمال تعداد الدم الكامل، وظائف الكلية، تخثر الدم، وصور الأشعة الموجهة.
- استشارات الاختصاصات المرافقة: تقييم أمراض القلب أو التخدير للمرضى ذوي الخطورة الخاصة.
- تأكيد الموعد والقبول: حجز السرير في جناح الاستشفاء البارد وإتمام التوقيع على الموافقة المستنيرة قبل الجراحة بـ 24 إلى 48 ساعة على الأقل.
6. نموذج الإذن بالاستقصاءات المسبقة والدخول | Investigation Authorization Form
أنا المريض / الوصي القانوني عن المريض: ……………………………………………………..
أفوض بموجب هذا النموذج الفريق الطبي والمؤسسة الصحية بإجراء كافة التحاليل المخبرية، الفحوصات الشعاعية، التخطيط القلبي، والاستشارات الطبية اللازمة للتحضير للعمل الجراحي المبرمج (البارد).
- الفحوصات المطلوبة تشمل مبدئياً:
- تعداد الدم الكامل (CBC) ووظائف الكلية والكبد.
- دراسة التخثر الدموي (PT, INR, PTT).
- صور الأشعة السينية أو الطبقي المحوري الموجهة للموقع الجراحي.
- استشارة طب القلب والتخدير (عند الاقتضاء).
- ألتزم بتقديم نتائج هذه الفحوصات للعيادة الجراحية قبل موعد الجراحة بمدة لا تقل عن أسبوع لتدقيقها واعتمادها.
- توقيع المريض / المفوض: ……………………………..
- التاريخ: ….. / ….. / 202…
7. قائمة التفقد الفني ما قبل الجراحة | Pre-Op Surgical Safety Checklist
- المرحلة التحضيرية بالعيادة:
- [ ] التحقق من استطباب العمل الجراحي البارد وتوثيق التشخيص.
- [ ] إتمام توقيع نموذج الموافقة المستنيرة الموسعة (قسم 4).
- [ ] استكمال نموذج الإذن بالاستقصاءات وإجراء الفحوصات (قسم 6).
- المرحلة السابقة للدخول (قبل الجراحة بـ 24-48 ساعة):
- [ ] مراجعة ملف الفحوصات المخبرية والشعاعية والتأكد من مطابقتها للمعايير الآمنة.
- [ ] التأكد من استشارات اختصاصي التخدير والأمراض الباطنية (إن وجدت).
- يوم الجراحة (في الجناح وغرفة العمليات):
- [ ] التحقق من هوية المريض وموقع الجراحة (Site Marking).
- [ ] مراجعة قائمة السلامة الجراحية (WHO Surgical Safety Checklist).
- [ ] تطبيق بروتوكول المضادات الحيوية الوقائية وتطهير الجلد.
8. استمارة التدقيق السريري | Clinical Audit Checklist (SOP-ORTHO-001)
نموذج معتمد لتدقيق جودة توثيق الموافقات واستكمال الفحوصات الجراحية للحالات الباردة في العيادات وأقسام الجراحة:
| م | معيار التدقيق السريري (Audit Criterion) | متوافق / مستوفي (Yes) | غير متوافق (No) | ملاحظات / الإجراء التصحيحي |
|---|---|---|---|---|
| 1 | اكتمال نموذج الموافقة المستنيرة: هل تم شرح الإجراء والمخاطر والبدائل وتوقيع النموذج بوضوح قبل الجراحة بـ 24 ساعة على الأقل؟ | [ ] | [ ] | |
| 2 | الاستقصاءات المخبرية الأساسية: هل تم إجراء وتوثيق نتائج تعداد الدم (CBC) ووظائف الكلية والتخثر ضمن النطاق المقبول؟ | [ ] | [ ] | |
| 3 | الصور الشعاعية والتشخيصية: هل الصور والتقارير الشعاعية الموجهة للموقع الجراحي متوفرة ومرفقة بالملف الإلكتروني أو الورقي؟ | [ ] | [ ] | |
| 4 | استشارات الاختصاصات المرافقة: هل تم تقييم وتوثيق حالة المريض من قبل اختصاصي التخدير (أو الباطنية/القلبية) عند وجود عوامل خطورة؟ | [ ] | [ ] | |
| 5 | تحديد الموقع الجراحي (Site Marking): هل تم تعليم وتحديد موقع الجراحة بوضوح بحضور المريض وموافقته قبل الدخول لغرفة العمليات؟ | [ ] | [ ] | |
| 6 | قائمة السلامة الجراحية (WHO Checklist): هل تم تطبيق خطوات الإيقاف المؤقت (Time Out) ومراجعة السلامة في غرفة العمليات؟ | [ ] | [ ] |
- اسم المدقق / المسؤول: ……………………………………………
- تاريخ التدقيق: ….. / ….. / 202…
- النتيجة الإجمالية للتدقيق: [ ] معتمد ومستوفي بنجاح [ ] يتطلب استكمال نواقص قبل الجراحة
