الموافقة المستنيرة واستطلاع معلومات المريض لحقن الكتف
SOP-ORTHO-030 — بروتوكول تقييم المريض، الموافقة المستنيرة، وتوثيق حقن الكتف بالكورتيزون أو حمض الهيالورونيك.
1. بيانات ضبط الوثيقة | Document Control
| رمز البروتوكول | SOP-ORTHO-030 | الإصدار | v1.0 |
|---|---|---|---|
| عنوان البروتوكول | الموافقة المستنيرة واستطلاع معلومات المريض لحقن الكتف | ||
| إعداد وتطوير | د. عماد الحريري | التخصص | جراحة العظام والمفاصل |
| تاريخ الاعتماد | ________________ | تاريخ المراجعة | ________________ |
| نطاق التطبيق | العيادات الخارجية والمرضى المرشحون لحقن الكتف | ||
2. الهدف ونطاق التطبيق | Purpose & Scope
يهدف هذا البروتوكول إلى تنظيم عملية تقييم المريض المرشح لحقن الكتف، وجمع المعلومات الصحية المهمة قبل الإجراء، وشرح طبيعة الحقن وفوائده المتوقعة ومخاطره وبدائله، ثم توثيق الموافقة المستنيرة بصورة واضحة في الملف الطبي.
يمكن أن يتضمن الإجراء حقن الكورتيزون الموضعي أو حمض الهيالورونيك أو مادة أخرى يحددها الطبيب وفق التشخيص والموقع المستهدف والحالة السريرية.
مبدأ أساسي: لا تعني الموافقة على الحقن أن المريض ملزم بإجرائه. يجب أن يحصل المريض على معلومات كافية، وأن تتاح له فرصة طرح الأسئلة، وأن تكون موافقته طوعية. ويمكنه رفض الإجراء أو سحب موافقته قبل إجرائه.
3. التعريفات | Definitions
| المصطلح | التعريف |
|---|---|
| حقن الكتف | إدخال إبرة إلى الموقع التشريحي المستهدف وحقن مادة علاجية مناسبة وفق التشخيص. |
| الكورتيزون | مادة دوائية مضادة للالتهاب قد تستخدم في بعض حالات ألم أو التهاب الكتف بحسب التشخيص. |
| حمض الهيالورونيك | مادة تستخدم في بعض تطبيقات الحقن المفصلي، ويحدد الطبيب ملاءمتها وفق الحالة والمفصل المستهدف. |
| الموافقة المستنيرة | عملية تواصل بين الطبيب والمريض يحصل خلالها المريض على معلومات مناسبة عن الإجراء والفوائد والمخاطر والبدائل قبل اتخاذ القرار. |
4. المسؤوليات | Responsibilities
- تقييم التشخيص والحاجة إلى الحقن قبل الإجراء.
- مراجعة المعلومات الصحية التي يقدمها المريض.
- التأكد من معرفة الأدوية والحساسيات والأمراض المهمة.
- شرح الإجراء والمادة المقترحة والموقع المستهدف.
- شرح الفوائد المتوقعة والمخاطر والبدائل المناسبة.
- إعطاء المريض فرصة كافية لطرح الأسئلة.
- توثيق الموافقة والحقن في الملف الطبي.
- إعطاء المريض تعليمات مناسبة بعد الإجراء.
5. توقيت الاستطلاع والموافقة
يُفضّل إعطاء المريض معلومات الإجراء واستطلاع المعلومات الصحية عند تحديد موعد الحقن أو قبل الإجراء بوقت كافٍ يسمح له بقراءتها وفهمها وطرح الأسئلة.
تتم مراجعة المعلومات والموافقة النهائية مع الطبيب قبل إجراء الحقن، ولا ينبغي اعتبار مجرد تسليم النموذج للمريض بديلاً عن الحوار السريري والموافقة المستنيرة.
6. استطلاع معلومات المريض قبل الحقن | Patient Questionnaire
تعليمات للمريض: يرجى تعبئة المعلومات التالية قبل موعد الحقن. تساعد هذه البيانات الطبيب في تقييم سلامة الإجراء وملاءمته لحالتك.
6.1 المعلومات الشخصية
| اسم المريض | ________________________________________ |
|---|---|
| تاريخ الميلاد | ____ / ____ / ______ |
| رقم الملف الطبي | ________________________________________ |
| الهاتف | ________________________________________ |
| تاريخ الموعد | ____ / ____ / ______ |
| الكتف | ☐ الأيمن ☐ الأيسر ☐ كلاهما |
6.2 سبب الحقن والأعراض
- ☐ ألم الكتف
- ☐ تيبس / كتف متجمد
- ☐ التهاب أو ألم الجراب تحت الأخرم
- ☐ التهاب أوتار
- ☐ خشونة مفصل الكتف
- ☐ ألم بعد إصابة
- ☐ استمرار الأعراض رغم العلاج المحافظ
- ☐ سبب آخر: __________________________________________
مدة الأعراض: ______________________________
درجة الألم حالياً من 0 إلى 10: ______ / 10
6.3 الأمراض والحالات الصحية
| الحالة | نعم | لا |
|---|---|---|
| داء السكري | ☐ | ☐ |
| ارتفاع ضغط الدم | ☐ | ☐ |
| أمراض القلب | ☐ | ☐ |
| اضطرابات النزف أو التخثر | ☐ | ☐ |
| ضعف المناعة | ☐ | ☐ |
| أمراض الكلى | ☐ | ☐ |
| أمراض الكبد | ☐ | ☐ |
| حساسية دوائية مهمة | ☐ | ☐ |
| عدوى أو التهاب حالي | ☐ | ☐ |
| مرض أو جرح جلدي قرب مكان الحقن | ☐ | ☐ |
6.4 الأدوية
هل تستخدم حالياً أحد الأدوية التالية؟
- ☐ مضادات التخثر / مميعات الدم
- ☐ Aspirin
- ☐ Clopidogrel
- ☐ Warfarin
- ☐ Apixaban / Rivaroxaban / Dabigatran أو دواء مشابه
- ☐ أدوية السكري
- ☐ كورتيزون بشكل منتظم
- ☐ أدوية أخرى مهمة
أسماء الأدوية والجرعات:
________________________________________________________________________
تنبيه: لا توقف أي دواء مضاد للتخثر أو أي دواء آخر من تلقاء نفسك بسبب موعد الحقن. إذا كان تعديل العلاج ضرورياً، يقرره الطبيب حسب حالتك.
6.5 الحساسية
- ☐ حساسية معروفة تجاه الكورتيزون
- ☐ حساسية تجاه المخدر الموضعي
- ☐ حساسية تجاه المطهرات
- ☐ حساسية أخرى
المادة التي سببت الحساسية وطبيعة التفاعل:
________________________________________________________________________
6.6 الحقن والعلاجات السابقة
هل سبق أن تلقيت حقناً في الكتف؟ ☐ لا ☐ نعم
نوع المادة إن كنت تعرفها: ______________________________
تاريخ الحقن السابق: ______________________________
النتيجة: ☐ تحسن ☐ لا تحسن ☐ تحسن جزئي
هل تلقيت حقناً بالكورتيزون في مكان آخر خلال الأشهر الأخيرة؟ ☐ لا ☐ نعم
6.7 العمليات الجراحية
هل أجريت عملية جراحية في الكتف المراد حقنه؟ ☐ لا ☐ نعم
نوع العملية وتاريخها: ______________________________________________
هل لديك عملية جراحية مقررة قريباً في الكتف؟ ☐ لا ☐ نعم
التفاصيل: __________________________________________________________
6.8 العدوى والأعراض الحالية
- ☐ حمى أو حرارة
- ☐ عدوى عامة حديثة أو حالية
- ☐ التهاب أو عدوى جلدية قرب الكتف
- ☐ جرح مفتوح قرب مكان الحقن
- ☐ احمرار أو تورم شديد
- ☐ تناول مضاد حيوي بسبب عدوى حديثة
التفاصيل:
________________________________________________________________________
6.9 معلومات خاصة بمرضى السكري
إذا كنت مصاباً بالسكري، يرجى تعبئة المعلومات التالية:
نوع السكري: ☐ النوع الأول ☐ النوع الثاني
آخر HbA1c أو قيمة سكر معروفة: ______________________________
هل سبق حدوث ارتفاع واضح في السكر بعد حقن الكورتيزون؟ ☐ لا ☐ نعم
6.10 معلومات إضافية
هل توجد أي معلومة صحية أخرى تعتقد أن الطبيب يجب أن يعرفها؟
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. تقييم الطبيب قبل الحقن | Pre-Injection Clinical Assessment
يستكمل الطبيب هذا القسم بعد مراجعة الاستبيان والفحص السريري.
| عنصر التقييم | النتيجة / الملاحظات |
|---|---|
| التشخيص | ________________________________________ |
| الموقع المستهدف | ________________________________________ |
| وجود عدوى | ☐ لا يوجد ☐ مشتبه ☐ موجودة |
| الحالة الجلدية في موقع الحقن | ☐ سليمة ☐ غير مناسبة للحقن |
| مراجعة الأدوية | ________________________________________ |
| مضادات التخثر | ________________________________________ |
| داء السكري | ________________________________________ |
| الحقن السابق | ________________________________________ |
| عملية جراحية قريبة | ________________________________________ |
| قرار الطبيب | ☐ مناسب للحقن ☐ يؤجل ☐ يحتاج تقييماً إضافياً |
8. الموافقة المستنيرة | Informed Consent
يرجى من المريض قراءة هذا القسم بعناية قبل التوقيع.
8.1 طبيعة الإجراء
شرح لي الطبيب أن الإجراء المقترح يتضمن إدخال إبرة معقمة إلى الموقع المستهدف في الكتف وحقن مادة علاجية بهدف تخفيف الأعراض أو الالتهاب أو تحسين الوظيفة وفق حالتي السريرية.
وقد يكون الحقن داخل المفصل أو في حيز آخر مثل الجراب تحت الأخرم، بحسب التشخيص والموقع المستهدف.
8.2 المادة المقترحة للحقن
| المادة | ☐ كورتيزون ☐ حمض الهيالورونيك ☐ أخرى |
|---|---|
| اسم المادة | ________________________________________ |
| الجرعة / الحجم | ________________________________________ |
| الموقع | ________________________________________ |
| طريقة التوجيه | ☐ معالم تشريحية ☐ أمواج فوق صوتية ☐ أخرى |
8.3 الفوائد المتوقعة
- تخفيف الألم.
- تقليل الالتهاب عندما يكون ذلك مناسباً للتشخيص.
- تحسين الحركة والوظيفة في بعض الحالات.
- المساعدة على المشاركة في العلاج الطبيعي والتمارين عند الحاجة.
أفهم أن الاستجابة تختلف من شخص إلى آخر وأن تحسن الأعراض أو نجاح الإجراء غير مضمون.
8.4 المخاطر والمضاعفات
- ألم أو انزعاج أثناء الحقن.
- زيادة مؤقتة في الألم بعد الحقن.
- كدمة أو نزف بسيط في مكان الإبرة.
- تورم أو حساسية موضعية مؤقتة.
- عدوى في مكان الحقن أو داخل المفصل.
- تفاعل تحسسي تجاه المادة المحقونة أو المخدر الموضعي.
- إصابة نادرة لنسيج أو وعاء دموي أو عصب مجاور.
- عدم تحسن الأعراض أو عودة الألم بعد فترة من التحسن.
8.5 مخاطر خاصة بالكورتيزون
إذا كان الحقن يتضمن الكورتيزون، فقد يحدث ارتفاع مؤقت في مستوى سكر الدم، وهو أمر مهم بصورة خاصة لدى المرضى المصابين بداء السكري. وقد توجد آثار أخرى بحسب نوع المادة والجرعة وطريقة الحقن والحالة الصحية للمريض.
8.6 البدائل العلاجية
تم شرح البدائل المناسبة لحالتي، والتي قد تشمل بحسب التشخيص:
- العلاج المحافظ والمراقبة.
- العلاج الطبيعي والتمارين.
- تعديل النشاط.
- الأدوية والمسكنات المناسبة.
- خيارات حقن أخرى.
- العلاج الجراحي عندما يكون مناسباً.
- عدم إجراء الحقن حالياً.
8.7 الأسئلة والاستيعاب
أقر بأنني حصلت على فرصة لطرح الأسئلة، وأن الطبيب أجاب عن أسئلتي بطريقة تمكنني من فهم الإجراء ومخاطره وفوائده وبدائله.
هل لديك أسئلة إضافية؟ ☐ لا ☐ نعم، وتمت الإجابة عنها
ملاحظات المريض:
________________________________________________________________________
9. إقرار المريض بالموافقة
أقر بأن الطبيب شرح لي الإجراء المقترح، وهدفه، والفوائد المتوقعة منه، والمخاطر والمضاعفات المحتملة، والبدائل العلاجية المناسبة.
- ☐ فهمت طبيعة الإجراء المقترح.
- ☐ فهمت الفوائد المتوقعة وحدودها.
- ☐ تم شرح المخاطر والمضاعفات المحتملة لي.
- ☐ تم شرح البدائل العلاجية المناسبة.
- ☐ أبلغت الطبيب عن الأمراض والأدوية والحساسيات والعمليات السابقة ذات الصلة.
- ☐ أتيحت لي فرصة طرح الأسئلة والحصول على إجابات.
- ☐ أفهم أن نتيجة الحقن غير مضمونة.
- ☐ أفهم أن موافقتي طوعية.
- ☐ أفهم أنه يمكنني سحب موافقتي قبل إجراء الحقن.
وبناءً على المعلومات التي حصلت عليها، أوافق طوعاً على إجراء الحقن المحدد في هذه الوثيقة.
10. توقيع المريض والطبيب
| توقيع المريض | |
|---|---|
| اسم المريض | ____________________________________________ |
| التوقيع | ____________________________________________ |
| التاريخ | ____ / ____ / ______ |
| الساعة | ________ : ________ |
| إقرار الطبيب | |
|---|---|
| أقر بأنني شرحت للمريض طبيعة الإجراء المقترح، وهدفه، والفوائد المتوقعة، والمخاطر المهمة والبدائل المناسبة، وأجبت عن أسئلته. | |
| اسم الطبيب | د. عماد الحريري |
| التوقيع | ____________________________________________ |
| التاريخ | ____ / ____ / ______ |
11. سجل الإجراء الفعلي | Injection Record
يُستكمل هذا القسم بعد اتخاذ قرار إجراء الحقن وقبل مغادرة المريض.
| التاريخ | ____ / ____ / ______ |
|---|---|
| الكتف | ☐ الأيمن ☐ الأيسر |
| التشخيص | ________________________________________ |
| الموقع المستهدف | ________________________________________ |
| المادة المحقونة | ________________________________________ |
| الجرعة / الحجم | ________________________________________ |
| المخدر الموضعي | ________________________________________ |
| طريقة التوجيه | ☐ معالم تشريحية ☐ Ultrasound ☐ أخرى |
| تحمل المريض للإجراء | ☐ جيد ☐ ملاحظات أدناه |
ملاحظات الإجراء:
________________________________________________________________________
12. تعليمات ما بعد الحقن | Post-Injection Advice
- اتبع تعليمات الطبيب الخاصة بالنشاط والعلاج الطبيعي بعد الحقن.
- قد يحدث ألم موضعي أو زيادة مؤقتة في الألم بعد الإجراء.
- إذا كنت مصاباً بالسكري وتلقيت الكورتيزون، اتبع تعليمات الطبيب بشأن مراقبة سكر الدم.
- لا توقف أو تعدل أدوية مزمنة من تلقاء نفسك.
- احتفظ بمعلومات المادة المحقونة وتاريخ الإجراء في سجلك الطبي.
13. علامات الخطر | Red Flags
ينبغي التواصل مع الطبيب أو طلب التقييم الطبي المناسب عند ظهور أعراض مقلقة بعد الحقن، وخاصة:
- ألم شديد أو متزايد بصورة غير معتادة.
- احمرار أو تورم متزايد في مكان الحقن.
- ارتفاع الحرارة أو ظهور أعراض عدوى عامة.
- إفرازات من مكان الحقن.
- تفاعل تحسسي أو صعوبة في التنفس.
- أي أعراض جديدة أو شديدة يعتقد المريض أنها مرتبطة بالإجراء.
14. مؤشرات الجودة والتوثيق | Quality & Documentation
- توثيق التشخيص وسبب الحقن.
- توثيق استطلاع المعلومات الصحية للمريض.
- توثيق الحساسية والأدوية المهمة.
- توثيق وجود أو غياب العدوى وعوامل الخطورة المهمة.
- توثيق مناقشة الفوائد والمخاطر والبدائل.
- توثيق موافقة المريض وتوقيعه.
- تسجيل المادة المحقونة والجرعة والموقع وطريقة التوجيه.
- توثيق تعليمات ما بعد الحقن.
15. الخلاصة
تُعد الموافقة المستنيرة جزءاً من العملية السريرية وليست مجرد توقيع على ورقة. ينبغي أن يحصل المريض على المعلومات المناسبة قبل الإجراء بوقت كافٍ، وأن تُراجع المعلومات الصحية وعوامل الخطورة، ثم تتم مناقشة الإجراء والبدائل والمخاطر مع الطبيب قبل اتخاذ القرار النهائي.
ويجب أن يحدد سجل الإجراء بصورة واضحة نوع المادة المستخدمة، والجرعة، والموقع المستهدف، وطريقة التوجيه، وأن تُحفظ الموافقة والتوثيق في الملف الطبي.
16. المراجع | References
Deer TR, Patel et al. Informed consent for interventional procedures — principles of informed consent and documentation.
Sadh et al. Informed consent in shoulder and elbow surgery.
Ghorbanhoseini et al. Assessment of factors influencing patient considerations regarding corticosteroid injections.
Van Doorn et al. The use and safety of corticosteroid injections.
Saif et al. Factors influencing the acceptability of intra-articular injections.
Schoell et al. Preoperative corticosteroid injections and association with infection risk around joint replacement.
Smith et al. Corticosteroid injections for frozen shoulder.
Versloot et al. Effectiveness of corticosteroid injection versus exercise-based treatment.
Lim et al. Current practice of obtaining informed consent for local injections.
Karkucak et al. Patient information and image-guided injection procedures.
ملاحظة تحريرية: يعتبر هذا الاستبيان والموافقة المستنيرة هي جزءأ من منهجيات خاصة بالموقع لأغراض تعليمية ومهنية، وليست بروتوكولات مؤسسية أو توجيهات علاجية ملزمة و لا تغني هذه الوثيقة عن التقييم السريري الفردي للمريض أو المتطلبات التنظيمية والقانونية المحلية.
