Standard Operating Procedure – THA Post-Op Care

📋 الخط الأول: التسكين النظامي المبرمج (Scheduled Baseline)

⚠️ الخط الثاني: مسكنات الإنقاذ للألم الاختراقي (Breakthrough Pain Escalation)

يُقاس الألم كل 4 ساعات باستخدام مقياس الألم البصري (VAS من 0-10):
• الألم المتوسط (VAS 4-6): يُعطى Tramadol 50mg-100mg فموياً أو وريدياً بطيئاً (كل 8 ساعات عند الحاجة).
• الألم الشديد (VAS ≥ 7): يُحقن Morphine 2mg-4mg وريدياً بطيئاً وتكرر كل ساعة لحين السيطرة، أو يتم تفعيل مضخة التسكين التي يتحكم بها المريض (PCA) في أول 24 ساعة للكسور المعقدة.

🧊 التدابير الموضعية والمكملة (Adjuvant Therapy)

1. بروتوكول إيقاف الصادات (Antibiotic Stewardship): يتم إيقاف الصادات الحيوية الوقائية وريدياً خلال 24 ساعة كحد أقصى من نهاية الجراحة (حسب معايير AAOS/CDC). لا يُربط إيقاف الصاد بسحب المفجرات الجراحية، حيث أن تمديد الصادات يرفع خطورة المقاومة البكتيرية والتهاب القولون الغشائي (C. difficile). في حالات الخطورة العالية (مثل السكري غير المنضبط أو جراحات اعادة التركيب المعقدة)، يمكن التمديد لـ 24 ساعة إضافية فقط (إجمالي 48 ساعة). في مرضى MRSA الإيجابيين يُستكمل بروتوكول Vancomycin بجرعة ثانية بعد الجراحة بـ 12 ساعة ثم يُوقف.

2. نزع القثطرة البولية المبكر (Foley Catheter Removal): تُسحب القثطرة البولية إلزامياً في صباح اليوم الأول بعد الجراحة (خلال 18-24 ساعة من انتهاء العملية) لضمان قدرة المريض على التحرك الباكر دون عوائق ولتقليل خطر إنتانات المسالك البولية المستشفيّة (CAUTI). في حال حدوث احتباس بولي بعد السحب وعجز المريض عن التبول لـ 6-8 ساعات، وتجاوز حجم المثانة 400 مل بفحص السونار (Bladder Scanner)، يُلجأ للقثطرة المتقطعة لمرة واحدة (In-and-Out Catheter) ويُمنع إعادة وضع قثطرة دائمة لتفادي العدوى الصاعدة.

❌ الحركات الثلاث المحظورة تماماً (في المدخل الخلفي):
1. منع الثني الزائد (No Flexion > 90°): يُمنع المريض من الانحناء للأمام لالتقاط الأشياء، أو الجلوس على كراسي منخفضة. يجب استخدام رافعة كرسي المرحاض (Toilet Seat Elevator).
2. منع التقريب (No Adduction): يُحظر تجاوز الساق الجراحية لخط منتصف الجسم (ممنوع تقاطع الساقين). يجب وضع وسادة التقريب (Abduction Pillow) بين الفخذين أثناء النوم على الظهر أو الجنب.
3. منع الدوران الداخلي (No Internal Rotation): يجب إبقاء أصابع القدم والركبة متجهة للأمام أو للخارج قليلاً أثناء الحركة وتجنب لف الساق للداخل.

🏋️ المعالجة الفيزيائية الحركية داخل السرير (اليوم 0 واليوم 1)

يُطبق هذا البرنامج في السرير فور الإفاقة لتنشيط العضلات المحيطة بالمفصل ومنع الركود الوعائي الخثاري:
• مضخات الكاحل (Ankle Pumps): عطف الكاحل المستمر ظهرياً وأخمصياً (20 تكراراً كل نصف ساعة) لتحفيز العود الوريدي في الساقين.
• تمارين التنفس الحافز (Incentive Spirometry): استخدام جهاز التنفس 10 مرات كل ساعة بانتظام لمنع الانخماص الرئوي.
• التقلص الساكن لعضلة مربعة الرؤوس الفخذية (Quadriceps Sets): ضغط ظهر الركبة لأسفل نحو السرير مع شد عضلات الفخذ الامامية لـ 5 ثوانٍ ثم الاسترخاء (3 مجموعات × 10 تكرارات) للحفاظ على تفعيل الركبة الباسطة.
• التقلص الساكن للألوية (Gluteal Sets): شد عضلات المؤخرة معاً والضغط لمدة 5 ثوانٍ ثم الاسترخاء (مهم جداً لاستعادة استقرار الحوض).
• انزلاق الكعب على السرير (Heel Slides): سحب الكعب ببطء على السرير لثني الركبة والورك مع المراعاة الصارمة بعدم تجاوز ثني الورك زاوية 90 درجة في العمليات بالمداخل الخلفية تفادياً للخلع (10 تكرارات، 4 مرات يومياً).
• الدعم والتصحيح الوضعي المعالج: التزام المعالج بوضع وسادة التقريب (Abduction Pillow) بين الفخذين لمنع حركة التقريب المحظورة أثناء الراحة.

المسار الحركي اليومي خارج السرير

• اليوم الأول بعد الجراحة (Post-Op Day 1): إجراء الصور الشعاعية الخلفية الأمامية والجانبية للورك للتأكد من ثبات وموضع المكونات (Component positioning). بعد الاطمئنان، وبمساعدة المعالج الفيزيائي، يتم تدريب المريض على الالتفاف ككتلة واحدة مستقيمة، والجلوس على حافة السرير مع الحفاظ على زاوية الورك < 90 درجة، ثم الوقوف والمشي ببضع خطوات بالمشاية مع تحمل الوزن الكامل المتجانس (Full Weight Bearing).
• اليوم الثاني وحتى الخروج (Day 2 to Discharge): تطوير تمارين المشي المستقل بالممرات، والتدريب على تمرين القبض متساوي القياس للألوية الوسطى (Gluteal sets) لمنع عرج ترندلينبورغ (Trendelenburg gait)، والتدريب على دخول الحمام والسيارة دون كسر احتياطات الورك.

نوع العقار الوقائي	الجرعة وطريقة الإعطاء المعيارية	توقيت البدء السريري	مدة التطبيق الإجمالية
LMWH (هيبارين منخفض)	Enoxaparin 40mg تحت الجلد يومياً	تبدأ الحقنة الأولى بعد 12-24 ساعة من إغلاق الجرح	تستمر من 28 إلى 35 يوماً (الورك يتطلب فترات أطول من الركبة)
DOACs (الفموية الحديثة)	Rivaroxaban 10mg حبة فموية يومياً	تبدأ بعد 8-10 ساعات من انتهاء الجراحة	تستمر لمدة 35 يوماً بالكامل للمنزل
Aspirin (دليل AAOS المحدث)	Aspirin 81mg مرتين يومياً (مع حماية هضمية)	في صباح اليوم الأول بعد الجراحة	يستمر لمدة 4-6 أسابيع للمرضى منخفضي الخطورة البنيوية

⚠️ علامات الاختلاط الحاد (تستدعي الفحص الجراحي الإسعافي الفوري):

1. خلع المفصل الفجائي: سماع صوت “طقة” حادة ومفاجئة (Pop) يليها ألم مبرح وعجز كامل عن تحريك الطرف، مع تظاهر سريري كلاسيكي: قصر في طول الطرف السفلي المصاب ودوران خارجي مشوه (في حال الخلع الأمامي) أو دوران داخلي (في الخلع الخلفي).
2. إصابة العصب الوركي (Sciatic Nerve Injury): حدوث خدر مفاجئ في الوجه الوحشي للساق وظهر القدم مع سقوط القدم الحركي (Foot Drop) وعدم القدرة على العطف الظهري للكاحل، نتيجة شد جراحي أو تشكل وذمة دموية ضاغطة.
3. النزف والصدمة: حدوث هبوط مفاجئ في ضغط الدم الشرياني وتسرع قلب، مع غزارة النزف عبر المفجر، مما ينذر بانفلات رباط وعائي كبير داخل الحوض أو الفخذ.