مقدمة
تُعد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs – NSAIDs) من المكونات المهمة في برامج التسكين متعدد الوسائط (Multimodal Analgesia) لدى المرضى الخاضعين للاستبدال الكامل لمفصل الورك أو الركبة.
يهدف استخدامها إلى تحسين السيطرة على الألم وتقليل الحاجة إلى المسكنات الأفيونية، مع ضرورة موازنة الفوائد المسكنة مع عوامل الخطورة الفردية والآثار الجانبية المحتملة.
أنواع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
Selective / Preferential COX-2
تشمل الأدوية ذات الانتقائية أو التفضيل الأكبر لتثبيط COX-2، وقد تضمنت الدراسات التي راجعها الدليل أدوية مثل Celecoxib وMeloxicam.
Non-selective NSAIDs
تشمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية غير الانتقائية التي تؤثر في COX-1 وCOX-2 بدرجات متفاوتة.
لا تسمح الأدلة المتاحة باعتبار أحد هذين النوعين متفوقًا بشكل عام على الآخر في جميع المرضى والسيناريوهات السريرية.
التوصية 1A
NSAIDs الفموية حول الجراحة
إعطاء NSAID فموي مباشرة قبل الجراحة و/أو في الفترة المبكرة بعد الجراحة يقلل الألم واستهلاك الأفيونات بعد الاستبدال الأولي للمفصل.
استندت هذه التوصية إلى مجموعة من التجارب العشوائية التي قيمت استخدام NSAIDs الفموية لدى المرضى الخاضعين لـPrimary TJA، وأظهرت الأدلة تحسن السيطرة على الألم وانخفاض الحاجة إلى المسكنات الأفيونية مقارنة بالدواء الوهمي.
Pain
انخفاض في الألم بعد الجراحة.
Opioid Consumption
انخفاض في استهلاك المسكنات الأفيونية.
COX-2 Selective مقابل Non-selective NSAIDs
أظهرت المراجعة النوعية أن كلا النوعين يمكن أن يرتبطا بانخفاض الألم واستهلاك الأفيونات بعد TJA. لكن البيانات المتاحة لم تكن كافية لإثبات تفوق روتيني لأحد النوعين على الآخر.
Selective COX-2
تدعم الأدلة فائدتها كجزء من التسكين متعدد الوسائط، مع وجود توصيات إضافية في الدليل تتعلق بتوقيت استخدامها والاستمرار بها بعد الخروج.
Non-selective NSAIDs
أظهرت أيضًا تأثيرًا مسكنًا وخافضًا لاستهلاك الأفيونات، لكن الدليل لا يدعم تعميم الاستخدام الممتد بعد الخروج دون مراعاة السلامة ونقص الأدلة الخاصة بذلك.
التوصية 1B
توقيت إعطاء COX-2 Selective NSAID
عند استخدام NSAID فموي انتقائي لـCOX-2، فإن إعطاءه مباشرة قبل الجراحة مقارنة ببدء إعطائه في الفترة المبكرة بعد الجراحة يوفر سيطرة أفضل على الألم ويقلل استهلاك الأفيونات بعد Primary TJA.
يجب تفسير هذه التوصية ضمن حدود الأدلة المتاحة، إذ كان الأساس المباشر للمقارنة بين البدء قبل الجراحة والبدء بعدها محدودًا مقارنة بكمية الأدلة المتوفرة حول استخدام NSAIDs حول الجراحة عمومًا.
التوصية 2A
NSAIDs بعد الخروج من المستشفى عقب TKA
استخدام NSAID فموي انتقائي لـCOX-2 بعد الخروج من المستشفى يقلل الألم واستهلاك الأفيونات خلال الأسابيع الستة التالية للاستبدال الأولي الكامل لمفصل الركبة.
هذه النتيجة مهمة في الرعاية بعد TKA، إلا أن قوة التوصية متوسطة ويجب عدم تفسير مدة الستة أسابيع باعتبارها وصفة دوائية موحدة لجميع المرضى دون تقييم عوامل الخطورة والبروتوكول السريري المحلي.
التوصية 2B
NSAIDs بعد الخروج من المستشفى عقب THA
في غياب أدلة مباشرة كافية خاصة بـTHA، ترى مجموعة العمل أنه يمكن استخدام NSAIDs الفموية الانتقائية لـCOX-2 بعد الخروج كجزء من نظام تسكين متعدد الوسائط بهدف تقليل الألم واستهلاك الأفيونات بعد Primary THA.
نقطة مهمة
لا ينبغي مساواة قوة هذا التوجيه بالتوصية الخاصة بـTKA: TKA = Moderate Evidence بينما THA = Consensus.
التوصية 3A
الكيتورولاك الوريدي – IV Ketorolac
إعطاء الكيتورولاك الوريدي قبل الجراحة أو أثناءها أو خلال أول 24 ساعة بعدها يقلل الألم واستهلاك الأفيونات خلال أول 48 ساعة بعد Primary TJA.
جرعة الكيتورولاك
بحث الدليل أيضًا العلاقة بين جرعة الكيتورولاك الوريدي والنتائج السريرية، بما في ذلك المقارنات بين جرعات مثل 15 mg و30 mg.
المبدأ السريري
لا ينبغي افتراض أن الجرعة الأعلى توفر تسكينًا أفضل لمجرد كونها أعلى. يجب اختيار الجرعة وفق الأدلة المتاحة، وعمر المريض، ووظيفة الكلية، وعوامل الخطورة الفردية، وتعليمات المستحضر والبروتوكول المحلي.
السلامة والاحتياطات
على الرغم من فعالية NSAIDs في خفض الألم واستهلاك الأفيونات، يجب تقييم ملاءمة استخدامها لكل مريض بصورة فردية، لأن ملف السلامة يختلف تبعًا للدواء والجرعة والمدة وعوامل الخطورة.
Renal Risk
يجب الانتباه إلى الوظيفة الكلوية والحالات التي تزيد خطر القصور الكلوي أو نقص التروية الكلوية.
Bleeding Risk
يجب تقييم خطر النزف والأدوية المصاحبة والحالة الجراحية قبل اختيار NSAID مناسب.
Gastrointestinal Risk
تؤخذ عوامل الخطورة المعدية المعوية بعين الاعتبار عند اختيار الدواء والمدة العلاجية.
Cardiovascular Risk
ينبغي تقييم عوامل الخطورة القلبية الوعائية والموانع الدوائية عند اختيار NSAID، وخصوصًا عند التفكير بالعلاج الممتد.
فعالية NSAIDs في تقليل الحاجة إلى الأفيونات لا تعني أن استخدامها مناسب لجميع المرضى. يجب موازنة الفائدة المسكنة مع مخاطر الكلية والنزف والجهاز الهضمي والقلب والأوعية لكل مريض.
ملخص توصيات الدليل
| الاستخدام | النتيجة | قوة التوصية |
|---|---|---|
| Oral NSAIDs حول Primary TJA | ↓ الألم + ↓ استهلاك الأفيونات | Strong |
| COX-2 قبل الجراحة مقابل البدء بعد الجراحة | تحسن السيطرة على الألم + ↓ الأفيونات | Moderate |
| COX-2 بعد TKA | ↓ الألم + ↓ الأفيونات خلال الأسابيع التالية | Moderate |
| COX-2 بعد THA | يمكن استخدامه ضمن Multimodal Analgesia | Consensus |
| IV Ketorolac حول الجراحة | ↓ الألم + ↓ الأفيونات خلال أول 48 ساعة | Strong |
الخلاصة السريرية
حدود الأدلة
تختلف الأدوية والجرعات والتوقيت وبروتوكولات التسكين متعدد الوسائط بين الدراسات، ولذلك لا ينبغي تحويل نتائج الدليل إلى نظام دوائي موحد لجميع المرضى.
كما أن قوة الأدلة تختلف بين السيناريوهات؛ فالأدلة المتعلقة بالاستخدام بعد TKA أقوى من الأدلة المباشرة الخاصة بـTHA، كما أن المقارنات بين NSAIDs الانتقائية وغير الانتقائية لا تسمح بإثبات تفوق عام لأحد النوعين.
المصدر الأساسي
American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS), American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), The Hip Society, and The Knee Society.
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Total Joint Arthroplasty: Clinical Practice Guideline. March 2020.
إخلاء علمي
هذه الصفحة مراجعة تعليمية عربية مستقلة للمادة العلمية الواردة في الدليل المشار إليه، وليست ترجمة رسمية أو إعادة نشر للوثيقة الأصلية. المعلومات موجهة للتعليم الطبي ولا تمثل وصفة دوائية فردية، ولا تحل محل الحكم السريري أو تعليمات المستحضرات الدوائية أو تقييم عوامل الخطورة أو البروتوكولات المحلية المعتمدة.