حالة سريرية موجهة لأطباء جراحة العظام

مقدمة

يُعتبر خلل التنسج التطوري لمفصل الورك (Developmental Dysplasia of the Hip - DDH) عند البالغين من الحالات المعقدة في جراحة تبديل مفصل الورك، خاصة في المراحل المتقدمة المصحوبة بخلع مرتفع وتشوهات تشريحية شديدة.

تتطلب هذه الحالات تخطيطاً دقيقاً قبل الجراحة، مع فهم واضح للتشريح المرضي واستراتيجيات إعادة بناء مركز الورك وتحقيق توازن الطول الطرفي مع تجنب الاختلاطات العصبية.

نعرض فيما يلي حالة سريرية لسيدة بعمر 60 عاماً تعاني من خلل تنسج وركي شديد من النمط Crowe IV تمت معالجتها بتبديل مفصل ورك كلي مع قطع عظمي تحت المدور.

---

عرض الحالة السريرية

معلومات المريضة

• سيدة بعمر 60 عاماً
• لديها حملان سابقان
• فرط كوليسترول الدم
• ارتفاع ضغط شرياني
• بدانة درجة أولى
• لا توجد تحسسات دوائية معروفة
• قصر بالطرف السفلي الأيمن
• عرج واضح أثناء المشي
• ألم شديد في الورك الأيمن منذ سنة

---

التقييم الشعاعي

أظهرت الصور الشعاعية والتصوير الطبقي المحوري:

• خلعاً عالياً لرأس الفخذ
• تشوهاً شديداً في الحُق
• نقص تغطية الحُق لرأس الفخذ
• تشوهات واضحة في القناة الفخذية القريبة
• فرق طول ملحوظ بين الطرفين السفليين

---

تصنيف الحالة

تم تصنيف الحالة وفق تصنيف Crowe على أنها:

Crowe IV

وهو أشد درجات خلل التنسج الوركي عند البالغين، ويتميز بـ:

• خلع مرتفع لرأس الفخذ
• انتقال الرأس الفخذي لأكثر من 100% من ارتفاع الحُق الحقيقي
• تشوهات شديدة في النسج الرخوة والعظام

---

الخطة العلاجية

بسبب:

• شدة الخلع
• التشوهات التشريحية
• فرق الطول الطرفي
• الألم والإعاقة الوظيفية

تم اتخاذ القرار بإجراء:

Total Hip Replacement (THR)

مع:

Subtrochanteric Femoral Osteotomy

---

المبادئ الجراحية الأساسية في هذه الحالات

1. إعادة بناء مركز الورك الحقيقي

يُعتبر وضع الحُق الصناعي ضمن الحُق الحقيقي (True Acetabulum) من أهم عوامل النجاح الوظيفي والميكانيكي طويل الأمد.

2. تصحيح فرق الطول الطرفي

يجب تحقيق توازن مناسب لطول الطرفين دون الإفراط بالإطالة لتجنب أذية العصب الوركي.

3. تخفيف التوتر على النسج الرخوة

ويشمل ذلك أحياناً:

• تحرير العضلة القطنية الحرقفية (Psoas release)
• تحرير المقربات (Adductor tenotomy)

---

الاستراتيجية الجراحية النهائية

تم إجراء:

• تبديل مفصل ورك كلي عبر مدخل أمامي موسع
• زرع كأس Dual Mobility ضمن الحُق الحقيقي
• إجراء قطع عظمي تحت المدور Subtrochanteric Osteotomy
• تثبيت القطع العظمي باستخدام صفيحة LCP صغيرة
• تحرير العضلة القطنية الحرقفية والمقربات

الهدف من القطع العظمي

• استعادة طول الطرف السفلي
• تسهيل رد المفصل
• تقليل خطر الشد العصبي وأذية العصب الوركي

---

النتائج والمتابعة

في المتابعة بعد 8 أشهر:

• تحسن واضح بالمشية
• تراجع الألم بشكل كبير
• تحسن التوازن الوظيفي للطرفين السفليين
• عدم وجود علامات عدم ثبات أو اختلاطات ميكانيكية

---

مناقشة

تشكل حالات Crowe IV تحدياً كبيراً لجراحي الورك بسبب:

• التشوهات العظمية المعقدة
• انكماش النسج الرخوة
• اضطراب المحور الميكانيكي
• خطر أذية العصب الوركي

يُعد القطع العظمي تحت المدور من الحلول الفعالة لتحقيق رد المفصل بأمان مع الحفاظ على الوظيفة العصبية.

كما أن استخدام أكواب Dual Mobility يساعد في تقليل خطر الخلع بعد الجراحة، خاصة في الحالات المعقدة ذات التوتر النسجي العالي.

---

النقاط التعليمية الرئيسية

• تصنيف Crowe ضروري لتخطيط جراحة DDH عند البالغين
• إعادة مركز الورك الحقيقي عنصر أساسي لنجاح الجراحة
• القطع العظمي تحت المدور يقلل خطر الأذية العصبية
• تصحيح فرق الطول يجب أن يتم تدريجياً وبحذر
• أكواب Dual Mobility مفيدة في الحالات عالية الخطورة للخلع

---

الخلاصة

يمثل تبديل مفصل الورك الكلي مع القطع العظمي تحت المدور خياراً فعالاً وآمناً في حالات خلل التنسج الوركي الشديد Crowe IV، مع إمكانية تحقيق نتائج وظيفية ممتازة عند الالتزام بالمبادئ البيوميكانيكية والتقنية الدقيقة.

---

المراجع

1. Crowe JF, et al. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am.
2. Hartofilakidis G, et al. Total hip arthroplasty for developmental hip dysplasia. Bone Joint J.
3. Randelli F, Fedele G. Surgical management of severe hip dysplasia with subtrochanteric osteotomy and THR. Clinical orthopedic case review.

---

تصنيف Crowe في خلل التنسج الوركي عند البالغين

يُعد تصنيف Crowe من أكثر التصنيفات استخداماً لتقييم شدة خلل التنسج التطوري لمفصل الورك (DDH) عند البالغين، ويعتمد على مقدار ارتفاع رأس الفخذ عن الحُق الحقيقي (True Acetabulum).

يساعد التصنيف في:

• تقدير صعوبة الجراحة
• التخطيط لتبديل مفصل الورك
• تحديد الحاجة إلى قطع عظمي فخذي
• توقع الاختلاطات العصبية والميكانيكية

---

آلية التصنيف

يعتمد Crowe Classification على نسبة انتقال رأس الفخذ للأعلى مقارنة بارتفاع الحوض.

---

درجات تصنيف Crowe

Crowe I

انتقال رأس الفخذ أقل من 50% من ارتفاع الحوض.

الخصائص

• خلل تنسج خفيف
• تغطية ناقصة لرأس الفخذ
• تشوهات بسيطة بالحُق

العلاج

غالباً:

• THR تقليدي
• دون الحاجة لقطع عظمي

---

Crowe II

انتقال بين 50–75%.

الخصائص

• خلع جزئي متوسط
• بداية تشوهات بالقناة الفخذية
• فرق طول بسيط

---

Crowe III

انتقال بين 75–100%.

الخصائص

• خلع مرتفع واضح
• تشوهات عظمية مهمة
• تقلصات بالنسج الرخوة
• صعوبة متزايدة برد المفصل

---

Crowe IV

انتقال أكبر من 100% مع خلع مرتفع كامل.

الخصائص

• خلع كامل مرتفع لرأس الفخذ
• حُق صغير وضحل
• تشوه شديد بالقناة الفخذية
• قصر واضح بالطرف السفلي
• تقلص شديد بالعضلات والنسج الرخوة

---

لماذا كانت الحالة الثانية Crowe IV؟

في الحالة المعروضة، أظهرت الصور:

• خلعاً مرتفعاً كاملاً لرأس الفخذ
• غياب التمفصل ضمن الحُق الحقيقي
• قصر واضح بالطرف السفلي
• تشوهات شديدة بالحُق والقناة الفخذية

لذلك صُنفت الحالة ضمن:

Crowe IV

وهو النمط الأكثر تعقيداً في جراحة تبديل الورك.

---

أهمية التصنيف في التخطيط الجراحي

يساعد تصنيف Crowe في تحديد:

• مكان وضع الحُق الصناعي
• الحاجة إلى قطع عظمي تحت المدور
• خطر أذية العصب الوركي
• مقدار الإطالة المسموح بها
• نوع الزرعات المناسبة

---

لماذا نلجأ إلى القطع العظمي تحت المدور في Crowe IV؟

في حالات Crowe IV:

• يكون رد المفصل دون قطع عظمي خطيراً
• قد يؤدي إلى شد مفرط على العصب الوركي
• قد يسبب صعوبة برد المفصل

لذلك يساعد:

Subtrochanteric Osteotomy

على:

• تقصير الفخذ
• تسهيل الرد
• تقليل الشد العصبي
• تحسين المحاذاة الدورانية

---

خلاصة علمية

يُعتبر تصنيف Crowe حجر الأساس في تقييم خلل التنسج الوركي عند البالغين، إذ يحدد درجة ارتفاع رأس الفخذ وشدة التشوهات العظمية المرافقة. في حالات Crowe IV، يؤدي الخلع المرتفع الكامل إلى تشوهات كبيرة في الحُق والقناة الفخذية مع تقلص شديد في النسج الرخوة، مما يجعل تبديل مفصل الورك تحدياً جراحياً معقداً. وغالباً ما تتطلب هذه الحالات إجراء قطع عظمي تحت المدور لتسهيل رد المفصل وتقليل خطر الأذية العصبية أثناء استعادة طول الطرف السفلي.

---

تم نشر الحالة عبر موقع Practical cours orthopedic (PCO) من قبل :

الخيارات العلاجية في تصنيف Crowe