كسور رأس الكعبرة واستبدال رأس الكعبرة: كيف نختار حجم الزرعة المثالي؟

مقدمة

تُعد كسور رأس الكعبرة من الإصابات المهمة في المرفق، ولا سيما عندما تكون الكسور مفتتة وغير قابلة للترميم أو مرتبطة بعدم استقرار المرفق.

ولا تقتصر المشكلة في هذه الحالات على اتخاذ قرار ترميم رأس الكعبرة أو استبداله، بل إن نجاح عملية استبدال رأس الكعبرة يعتمد بدرجة كبيرة على إعادة بناء التشريح الطبيعي للمفصل، وخاصة قطر رأس الكعبرة وارتفاعه وطوله المحوري.

فالزرعة التي تكون كبيرة أو طويلة أكثر من اللازم قد تؤدي إلى زيادة الضغط على المفصل، وتغير حركية المرفق والساعد، وتآكل الغضروف، والألم، والتيبس، وربما فشل الزرعة. وفي المقابل، فإن الزرعة الصغيرة أو القصيرة أكثر من اللازم قد تؤدي إلى نقص التوتر وعدم الاستقرار، ولا سيما عدم الاستقرار الدوراني الوحشي [1–8].

وتقدم مراجعة حديثة منشورة في JBJS Reviews عام 2026 خلاصة الأدلة المتوفرة حول اختيار حجم زرعة رأس الكعبرة، مع التركيز على القياسات التشريحية والشعاعية ووسائل التقييم أثناء الجراحة وبعدها [9].

تنويه منهجي

هذه المقالة هي خلاصة وتحليل للمعلومات الواردة في مراجعة علمية حديثة للأدبيات الطبية، وتهدف إلى عرض الأدلة المتاحة ومساعدة جراح العظام على فهم المبادئ الحالية لاختيار حجم زرعة رأس الكعبرة.

وهي ليست بروتوكولًا جراحيًا إلزاميًا، ولا يمكن أن تحل محل التقييم الفردي للمريض، وطبيعة الكسر، واستقرار الأربطة، وحالة الساعد والمفصل العضدي الكعبري، وخبرة الجراح ونوع الزرعة المستخدمة.

1. لماذا يعتبر رأس الكعبرة مهمًا في استقرار المرفق؟

رأس الكعبرة ليس مجرد جزء عظمي يمكن استئصاله أو استبداله، بل يلعب دورًا مهمًا في ثبات المرفق وفي نقل الأحمال.

يُعد رأس الكعبرة مثبتًا ثانويًا مهمًا ضد قوى valgus إلى جانب الرباط الجانبي الإنسي MCL، كما يساهم في الثبات الدوراني الوحشي للمرفق من خلال علاقته مع الـcapitellum وتوتر الرباط الجانبي الوحشي LCL [1–5].

كما أن رأس الكعبرة يساهم في الثبات المحوري للساعد والمرفق، ويشارك مع الغشاء بين العظمين interosseous membrane في نقل القوى على طول الطرف العلوي [5–8].

وقد أظهرت الدراسات البيوميكانيكية أن رأس الكعبرة يساهم في نقل نسبة مهمة من الحمل عبر المرفق، وأن فقدانه في المرفق غير المستقر يمكن أن يؤدي إلى تغيرات مهمة في الحركية والثبات [5–8].

لذلك فإن استبدال رأس الكعبرة في الحالات المناسبة يهدف ليس فقط إلى إعادة سطح مفصلي، وإنما إلى استعادة الوظيفة الميكانيكية للمرفق والساعد.

2. متى يكون استبدال رأس الكعبرة هو الخيار المفضل؟

في الكسور المفتتة بشدة التي لا يمكن إعادة بنائها بصورة موثوقة، تدعم الأدلة الحالية استخدام radial head arthroplasty – RHA بدلًا من محاولة التثبيت الداخلي المفتوح ORIF عندما يكون الرأس غير قابل للترميم [9].

وتشير الدراسات القصيرة والمتوسطة الأمد إلى أن استبدال رأس الكعبرة في الكسور المفتتة غير القابلة للترميم يمكن أن يؤدي إلى:

• مدى حركة أفضل.
• نتائج وظيفية أفضل.
• تحكم أفضل بالألم.
• معدلات مضاعفات أقل في بعض المقارنات.
• ثبات أفضل في الحالات التي تترافق مع عدم استقرار المرفق [10–14].

وفي المراجعة المنهجية والتحليل التلوي الذي أجراه Chen et al. في حالات terrible triad، كان استبدال رأس الكعبرة متفوقًا على ORIF في بعض النتائج السريرية، مع معدلات مضاعفات أفضل [15].

كما أظهرت دراسة استعادية كبيرة شملت 7520 مريضًا أن استبدال رأس الكعبرة ارتبط بمعدلات أقل لإعادة الجراحة وتكلفة أقل مقارنة بـORIF في مجموعة المرضى المدروسة [16].

ولكن يجب التأكيد على أن القرار بين ORIF وRHA يعتمد على قابلية إعادة بناء الرأس، وعدد القطع، ونوعية العظم، واستقرار المرفق، وإصابات الأربطة والمفاصل المرافقة.

3. المشكلة ليست فقط: أي زرعة نستخدم؟

بعد اتخاذ قرار استبدال رأس الكعبرة، تظهر مشكلة أخرى لا تقل أهمية:

ما الحجم الصحيح للزرعة؟

الهدف هو إعادة بناء رأس الكعبرة بحيث يكون قريبًا قدر الإمكان من التشريح الأصلي للمريض.

ويشمل ذلك:

1. قطر رأس الكعبرة.
2. ارتفاع رأس الكعبرة.
3. الطول المحوري للزرعة.
4. العلاقة مع الـcapitellum.
5. العلاقة مع الـlesser sigmoid notch.
6. الحفاظ على الحركية الطبيعية للمرفق والساعد.

وأي اختلاف مهم عن التشريح الطبيعي يمكن أن يؤدي إلى تغيرات في الضغط والحركة والاستقرار [17–19].

4. لماذا يؤدي اختيار زرعة أكبر من اللازم إلى مشاكل؟

إن زيادة قطر أو ارتفاع الزرعة أو زيادة طول العمود الشعاعي يمكن أن تؤدي إلى ما يعرف بـ:

Radial head overlengthening أو overstuffing

وقد يؤدي ذلك إلى:

• زيادة الضغط على المفصل العضدي الكعبري.
• زيادة الحمل على غضروف الـcapitellum.
• تغير حركة المفصل.
• تغير محور المرفق.
• تغير نقل الأحمال عبر الساعد.
• زيادة التوتر في الغشاء بين العظمين.
• تآكل غضروفي.
• ألم.
• تيبس.
• فشل الزرعة على المدى الطويل [20–24].

وقد أظهرت الدراسات البيوميكانيكية أن زيادة قطر رأس الكعبرة يمكن أن تزيد التوتر في interosseous membrane، وقد يؤدي ذلك إلى تغير العلاقة بين الكعبرة والزند وزيادة خطر تآكل الغضروف أو إرخاء الساق المزروعة [20–23].

كما أن زيادة الطول المحوري للكعبرة بمقدار حوالي 2.5 مم أو أكثر يمكن أن تغير وضعية المفصل العضدي الزندي، وتؤدي إلى تغيرات في الـvarus/valgus والدوران الداخلي والخارجي [24].

5. وماذا يحدث إذا كانت الزرعة صغيرة أكثر من اللازم؟

المشكلة ليست في زيادة الحجم فقط.

فالزرعة الأصغر من اللازم قد تؤدي إلى:

• نقص التوتر الطبيعي.
• نقص الدعم الوحشي للمرفق.
• زيادة خطر posterolateral instability.
• تغير نقل القوى.
• اضطراب الحركية الطبيعية للمرفق [20].

لذلك فإن الهدف ليس اختيار أكبر زرعة ممكنة لتحقيق الثبات، بل إعادة بناء الرأس بأقرب شكل ممكن إلى التشريح الطبيعي.

6. ما أفضل طريقة لتحديد قطر رأس الكعبرة؟

عندما تكون قطع الرأس الأصلي متوفرة، فإن أفضل مرجع هو الرأس الأصلي للمريض نفسه.

وتوصي الأدلة باستخدام الرأس الأصلي المعاد تركيبه كقالب لتحديد حجم الزرعة [17–19].

ولكن يجب الانتباه إلى نقطة مهمة:

رأس الكعبرة الطبيعي ليس دائريًا تمامًا، بل له شكل بيضوي elliptical.

وقد وجدت الدراسات التشريحية أن نسبة أكبر قطر إلى أصغر قطر تبلغ في المتوسط حوالي 1.07 [25].

ولذلك فإن استخدام قطر واحد دون معرفة أي قطر تم قياسه يمكن أن يؤدي إلى اختيار حجم غير دقيق.

7. لماذا يُفضّل استخدام أصغر قطر؟

أظهرت دراسة تشريحية أجراها Alolabi et al. أن قياسات القطر الأكبر والأصغر لرأس الكعبرة كانت أكثر موثوقية من قياس سطح الـarticular dish [25].

كما أظهرت دراسة Abdulla et al. أن أصغر قطر كان أقل تأثرًا بالتفتت، وبالتالي كان أكثر دقة في تحديد حجم الزرعة في الرأس المفتت [26].

وهذه نقطة مهمة جدًا في الكسور المفتتة:

عندما يكون الرأس الأصلي متفتتًا، فإن أصغر قطر محفوظ للرأس قد يكون المرجع الأكثر موثوقية لتحديد قطر الزرعة.

8. ماذا نفعل عندما يكون الرأس مفتتًا ولا يمكن استخدامه كقالب؟

في الكسور شديدة التفتت قد لا يكون من الممكن إعادة بناء الرأس الأصلي بصورة موثوقة.

في هذه الحالة يمكن الاعتماد على معالم تشريحية أخرى.

وقد درست عدة أبحاث العلاقة بين حجم رأس الكعبرة وحجم الـcapitellum.

أظهرت دراسة Leclerc et al. وجود ارتباط قوي بين عرض الـcapitellum وقطر رأس الكعبرة، واقترحت معادلات لتقدير قطر الرأس عند عدم إمكانية استخدام الرأس الأصلي [27].

كما أظهرت دراسة سريرية لـSun et al. أن قياس قطر الـlateral capitellum كان من أكثر القياسات ارتباطًا بحجم الزرعة، مع قدرة تنبؤية وصلت إلى حوالي 72% [28].

وبذلك يمكن استخدام الـcapitellum كمرجع عندما لا يمكن استخدام رأس الكعبرة الأصلي.

9. هل يمكن استخدام الطرف المقابل؟

نعم.

قد يكون المرفق المقابل الطبيعي مرجعًا مفيدًا.

أظهرت دراسة Rausch et al. أن قطر رأس الكعبرة في الطرف المقابل يمكن أن يتنبأ بحجم الرأس في الطرف المصاب بدقة تصل إلى حوالي 2 مم [29].

كما أظهرت دراسة Ten Berg et al. أن الرأس في الطرف المسيطر قد يكون أكبر قليلًا من الطرف غير المسيطر، لكن الفرق كان صغيرًا سريريًا، خاصة وأن معظم أحجام الزرعات تأتي بفواصل مقدارها 2 مم [30].

وبالتالي يمكن استخدام الطرف المقابل الطبيعي كمرجع عملي عند الحاجة.

10. كيف نحدد ارتفاع رأس الكعبرة؟

تحديد ارتفاع الزرعة لا يقل أهمية عن تحديد قطرها.

فالزرعة الطويلة أكثر من اللازم يمكن أن تسبب overlengthening، بينما الزرعة القصيرة أكثر من اللازم يمكن أن تسبب underlengthening وفقدان الوظيفة الميكانيكية المطلوبة [17–19].

ومن الأخطاء المهمة الاعتماد على أعلى نقطة في الرأس الأصلي المعاد تركيبه لتحديد ارتفاع الزرعة.

فالزرعة ستستند إلى أعلى جزء متبقٍ من عنق الكعبرة، ولذلك فإن استخدام أعلى نقطة للرأس الأصلي دون تعويض فقدان العظم أو تسوية العنق قد يؤدي إلى وضع الزرعة في مستوى مرتفع أكثر من اللازم [17].

11. ما المعلم التشريحي الأفضل لتحديد ارتفاع الزرعة؟

تشير الأدلة التشريحية إلى أهمية proximal edge of the lesser sigmoid notch كمرجع لتحديد ارتفاع زرعة رأس الكعبرة [31].

وقد أظهرت دراسة van Riet et al. أن محاذاة الحافة العلوية للزرعة مع الحافة القريبة للـlesser sigmoid notch تعطي علاقة قريبة من التشريح الطبيعي [31].

وتخلص المراجعة الحديثة إلى أن الهدف العملي هو:

وضع الحافة العلوية للزرعة تقريبًا بمستوى الحافة القريبة للـlesser sigmoid notch.

كما يمكن الاستفادة من العلاقة مع الجانب الوحشي للـcoronoid، مع مراعاة الاختلاف التشريحي الطبيعي [9،32،31].

12. هل يمكن الاعتماد على الـcoronoid كمرجع؟

دراسة Doornberg et al. بحثت العلاقة بين رأس الكعبرة ومعالم الـcoronoid.

لكن لم تكن الحافة المركزية أو الحافة الوحشية للـcoronoid مرجعًا مثاليًا بسبب الاختلافات التشريحية بين المرضى [32].

لذلك لا ينبغي الاعتماد على الـcoronoid وحده لتحديد ارتفاع الزرعة.

والأفضل استخدام مجموعة من المعالم التشريحية والشعاعية أثناء الجراحة.

13. دور الفحص المباشر أثناء الجراحة

في المرفق ذي الأربطة السليمة أو التي تم إصلاحها، يمكن استخدام الرؤية المباشرة للعلاقة بين المفصل العضدي الزندي والزرعة.

وقد أظهرت الدراسات أن توسع المسافة الوحشية للمفصل العضدي الزندي يمكن أن يظهر مع زيادة طول الزرعة بحوالي 2 مم عند استخدام الفحص المباشر المناسب [35،34].

ويمكن استخدام مرآة صغيرة للوصول إلى المنطقة المناسبة، أو الاستفادة من الرؤية الخلفية وفق المدخل الجراحي المستخدم [36].

لكن لا ينبغي الاعتماد على علامة واحدة فقط.

14. دور التنظير الشعاعي أثناء العملية

يمكن استخدام fluoroscopy للمساعدة في تقييم ارتفاع الزرعة.

ومن الطرق المفيدة مقارنة العلاقة بين المسافة المفصلية العضدية الزندية بعد وضع الزرعة وبين الوضع بعد استئصال الرأس أو مقارنة الطرف المقابل [35،36].

وقد أظهرت الدراسات أن التصوير الشعاعي أثناء الجراحة يمكن أن يكون مفيدًا في اكتشاف الـoverlengthening، وخاصة عندما يستخدم بالتزامن مع العلامات التشريحية والفحص المباشر [35،36].

كما أظهرت دراسة Rippke et al. أن الرؤية الخلفية المباشرة للمسافة الوحشية للمفصل العضدي الزندي يمكن أن تكون موثوقة مثل الرؤية الأمامية في اكتشاف زيادة طول الزرعة بمقدار 2 مم أو أكثر [34].

15. لماذا لا تكفي المسافة المفصلية في الصور الشعاعية وحدها؟

قد يبدو الاعتماد على المسافة المفصلية في الأشعة فكرة بسيطة، ولكن الأدلة تشير إلى وجود مشكلات في ذلك.

فقد أظهرت دراسة Rowland et al. أن توسع المسافة الوحشية للمفصل العضدي الزندي يمكن أن يكون موجودًا بصورة طبيعية لدى نسبة مهمة من الأشخاص، ولذلك لا يمكن استخدامه وحده كدليل موثوق على زيادة طول الزرعة [38].

كما أظهرت دراسة Shors et al. أن التغيرات في حجم الزرعة لم تؤد بالضرورة إلى تغيرات شعاعية موثوقة في المسافة المفصلية العضدية الزندية [39].

لذلك يجب تفسير الصور الشعاعية ضمن السياق السريري والجراحي، وليس اعتماد قياس واحد منفرد.

16. المقارنة مع المرفق المقابل بعد الجراحة

يمكن استخدام صور المرفق المقابل الطبيعي لتقييم طول الزرعة.

وقد طور Athwal et al. طريقة شعاعية تعتمد على صور AP ثنائية الجانب مع المرفق في حوالي 45° من الثني والساعد في الوضع المحايد [35].

وتقوم الطريقة على:

1. قياس العلاقة التشريحية في المرفق الطبيعي.
2. تحديد الطول الافتراضي لرأس الكعبرة الطبيعي.
3. تطبيق القياس نفسه على المرفق الذي يحتوي على الزرعة.
4. حساب الفرق بين القياسين.
5. تقدير مقدار الـoverlengthening.

وقد أظهرت الطريقة حساسية عالية في اكتشاف الاختلافات الصغيرة، وأظهرت دراسة لاحقة قدرة جيدة على اكتشاف الزيادة في الطول [35،40].

17. ما مقدار الـoverlengthening الذي يعتبر مهمًا؟

تُعد الزيادة في طول العمود الشعاعي بمقدار أكثر من 2 مم مهمة سريريًا، وقد ترتبط بمشكلات في الحركية والغضروف والمرفق [41].

وقد اقترح Wegmann et al. تصنيفًا للـradial column overlengthening إلى أربع درجات [41]:

النوع I

زيادة في الطول حتى 2 مم.

النوع II

زيادة في الطول أكثر من 2 مم.

النوع III

وجود subluxation أو dislocation في المرفق.

النوع IV

وجود dynamic longitudinal forearm instability.

كما قُسّم كل نوع إلى A وB بحسب وجود أو غياب capitellar erosion [41].

18. كيف يعالج overlengthening بعد الجراحة؟

وفق التصنيف المقترح من Wegmann وزملائه [41]:

• Type IA: يمكن البدء بالعلاج المحافظ والعلاج الفيزيائي، وإذا فشل يمكن التفكير في revision.
• Type IB: قد يتطلب إزالة الزرعة أو revision arthroplasty أو interposition حسب الحالة.
• Type II: يُوصى عادةً بالـrevision بسبب الزيادة المهمة في الطول.
• Type III: يحتاج إلى تقييم وإصلاح عدم الاستقرار الرباطي.
• Type IV: يحتاج إلى تقييم وإعادة بناء interosseous membrane عند وجود عدم الاستقرار الطولي الديناميكي للساعد.

هذه التوصيات يجب تفسيرها ضمن حالة المريض، لأن الـoverlengthening ليس السبب الوحيد للألم أو نقص الحركة بعد استبدال رأس الكعبرة [41].

19. لماذا يصعب تشخيص سوء حجم الزرعة بعد العملية؟

الأعراض بعد استبدال رأس الكعبرة ليست نوعية.

فقد يعاني المريض من:

• الألم.
• نقص مدى الحركة.
• التيبس.
• ألم أثناء دوران الساعد.
• عدم الثبات.

لكن هذه الأعراض يمكن أن تحدث بسبب أسباب أخرى، مثل:

• capsular contracture.
• loosening.
• عدم استقرار الأربطة.
• إصابات عظمية مرافقة.
• عدوى.
• مضاعفات أخرى للكسر الأصلي [9].

ولهذا فإن وجود التيبس بعد العملية لا يعني تلقائيًا أن الزرعة كبيرة أو طويلة أكثر من اللازم.

وقد أكدت المراجعة الحديثة أن كثيرًا من المرضى يعانون من بعض فقدان حركة المرفق والساعد بعد إصابات رأس الكعبرة حتى عندما تكون الزرعة موضوعة بالحجم الصحيح [42،35].

20. هل يمكن تشخيص زيادة قطر الزرعة بعد العملية؟

هذه النقطة أصعب من تقييم الارتفاع.

لا توجد حاليًا طريقة شعاعية موثوقة تمامًا لتحديد أن قطر الزرعة أكبر من اللازم بعد العملية [9].

ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن الصور الشعاعية لا تظهر سماكة الغضروف.

كما أن رأس الكعبرة الطبيعي بيضوي، بينما كثير من الزرعات تكون دائرية.

ولذلك قد تبدو الزرعة في الأشعة أكبر قليلًا من الرأس الطبيعي حتى عندما يكون حجمها مناسبًا.

وتشير المراجعة إلى أن الزرعة المناسبة قد تبدو أعلى أو أكبر بحوالي 2 مم في بعض الصور بسبب اختلاف مستوى التصوير ودوران الساعد ووجود الغضروف [9].

21. ماذا يحدث إذا كان الرباط الجانبي الوحشي مصابًا؟

وجود إصابة في LCL يضيف صعوبة إلى تقييم حجم الزرعة.

وقد يكون من الممكن إدخال زرعة كبيرة بصورة غير ملائمة في المرفق الذي يعاني من عدم كفاءة الرباط الجانبي الوحشي، لأن العلاقة بين الزرعة والمفصل تصبح أقل موثوقية [38،39،34].

لذلك يجب تقييم ثبات الأربطة وإصلاحها قبل الاعتماد على بعض العلامات الشعاعية أو المفصلية.

ومن المهم خصوصًا عدم تفسير اتساع المسافة المفصلية على أنه دليل وحيد على سوء حجم الزرعة قبل إصلاح الأربطة.

22. ماذا عن إصابة interosseous membrane؟

في الحالات التي توجد فيها إصابة للـinterosseous membrane وعدم استقرار محوري للساعد، تصبح عملية تحديد طول رأس الكعبرة أكثر أهمية.

وقد يؤدي overlengthening إلى تغيرات في ulnar variance، ولذلك يجب تقييم العلاقة بين الكعبرة والزند والرسغ في الحالات التي يكون فيها هناك شك بوجود longitudinal forearm instability [33].

كما أن النوع الرابع من تصنيف Wegmann يرتبط بعدم الاستقرار الطولي الديناميكي ويحتاج إلى معالجة موجهة للـinterosseous membrane [41].

23. ما الأخطاء الشائعة في اختيار حجم الزرعة؟

يمكن تلخيص أهم الأخطاء التي يجب تجنبها في:

الخطأ الأول: اختيار أكبر زرعة ممكنة

ليس الهدف زيادة الثبات عن طريق زيادة حجم الرأس، وإنما إعادة البناء التشريحي الطبيعي.

الخطأ الثاني: استخدام أعلى نقطة من الرأس الأصلي لتحديد الارتفاع

قد يؤدي ذلك إلى overlengthening لأن الزرعة تستند إلى أعلى جزء من عنق الكعبرة [17].

الخطأ الثالث: الاعتماد على قطر واحد للرأس الأصلي

الرأس الطبيعي بيضوي، ويجب معرفة ما إذا كان القياس يمثل القطر الأكبر أو الأصغر [25،26].

الخطأ الرابع: تجاهل التفتت

في الرأس المفتت، قد تكون بعض القياسات أقل موثوقية من غيرها، ويبدو أن القطر الأصغر أكثر ثباتًا في بعض الدراسات [26].

الخطأ الخامس: الاعتماد على الأشعة وحدها

يجب الجمع بين:

• التشريح.
• الفحص المباشر.
• fluoroscopy.
• الطرف المقابل عند الحاجة.
• تقييم الثبات.

الخطأ السادس: اعتبار التيبس دليلًا على سوء حجم الزرعة

التيبس شائع بعد إصابات رأس الكعبرة وقد يكون له أسباب متعددة [42،35].

24. ما الطريقة العملية الأفضل لاختيار حجم الزرعة؟

استنادًا إلى الأدلة المتاحة، يمكن تلخيص النهج العملي في الخطوات التالية:

الخطوة 1: إذا أمكن، أعد بناء الرأس الأصلي

استخدم القطع الأصلية لتحديد القطر والارتفاع.

الخطوة 2: عند وجود تفتت، اعتمد على أصغر قطر موثوق

لأن القطر الأصغر يبدو أكثر مقاومة للتغير الناتج عن التفتت [26].

الخطوة 3: استخدم الـcapitellum كمرجع عند الحاجة

يمكن أن يساعد عرض الـcapitellum في تقدير قطر الزرعة عندما لا يكون الرأس الأصلي صالحًا للقياس [28،27].

الخطوة 4: استفد من المرفق المقابل

يمكن استخدام صورة الطرف المقابل الطبيعي كمرجع للقطر والحجم [29،30].

الخطوة 5: حدد الارتفاع باستخدام الـlesser sigmoid notch

ينبغي أن تكون الحافة العلوية للزرعة متوافقة تقريبًا مع الحافة القريبة للـlesser sigmoid notch [31].

الخطوة 6: تحقق من الوضع أثناء العملية

استخدم:

• الفحص المباشر.
• fluoroscopy.
• تقييم المسافة المفصلية.
• مقارنة الصور قبل وبعد استئصال الرأس أو مع الطرف المقابل [35،36].

الخطوة 7: قيّم الثبات بعد إصلاح الأربطة

لا ينبغي تفسير علامات عدم الاستقرار قبل إصلاح الأربطة على أنها مشكلة في حجم الزرعة.

25. ماذا تقول الأدلة عن اختيار القطر والارتفاع؟

العنصر	الدليل الحالي	التطبيق العملي
قطر الرأس الأصلي	أفضل مرجع عند توفره	إعادة بناء الرأس الأصلي
أصغر قطر	أكثر موثوقية في بعض حالات التفتت	مفيد في الكسور المفتتة
الـcapitellum	ارتباط جيد بحجم الرأس	بديل عند فقد الرأس الأصلي
الطرف المقابل	يمكن أن يتنبأ بالحجم بدقة تقارب 2 مم	مرجع مفيد قبل أو بعد العملية
ارتفاع الزرعة	مهم جدًا لمنع overlengthening	لا يعتمد على أعلى نقطة للرأس فقط
lesser sigmoid notch	معلم تشريحي موثوق	مرجع مهم للارتفاع
fluoroscopy	مفيد أثناء الجراحة	يجب دمجه مع المعالم التشريحية
الفحص المباشر	يمكنه كشف overlengthening صغير	مفيد خصوصًا بعد إصلاح الأربطة
الأشعة بعد العملية	مفيدة لكنها محدودة	لا تعتمد عليها وحدها

26. ماذا يقول الدليل عن أفضل استراتيجية بصورة عامة؟

يمكن تلخيص الأدلة المتوفرة في ثلاث رسائل أساسية:

الرسالة الأولى: عندما يكون الرأس غير قابل للترميم، فإن RHA خيار مهم

في الكسور المفتتة وغير القابلة للترميم، تدعم الأدلة الحالية استخدام radial head arthroplasty، وخاصة في المرفق غير المستقر، مع نتائج سريرية جيدة مقارنة بمحاولات الترميم غير المناسبة [10–16].

الرسالة الثانية: نجاح RHA يعتمد على إعادة البناء التشريحي

لا يكفي اختيار زرعة جيدة.

يجب أن تكون:

• بالقطر المناسب.
• بالارتفاع المناسب.
• بالطول المحوري المناسب.
• متوافقة مع الـcapitellum.
• متوافقة مع الـlesser sigmoid notch.
• مناسبة لاستقرار الأربطة والساعد [17–19].

الرسالة الثالثة: overlengthening من أهم الأخطاء التي يجب تجنبها

زيادة طول الزرعة بأكثر من 2 مم يمكن أن تكون ذات أهمية سريرية، وقد تؤدي إلى تغير الحركية، وزيادة الضغط، وتآكل الـcapitellum، والألم والتيبس ومضاعفات أخرى [21–24،41].

27. الخلاصة العملية لجراح العظام

في radial head arthroplasty، فإن المبدأ الأساسي ليس اختيار «زرعة كبيرة بما يكفي»، وإنما:

إعادة بناء رأس الكعبرة بأقرب صورة ممكنة إلى تشريح المريض الطبيعي مع تجنب overlengthening وunderlengthening.

وعند توفر الرأس الأصلي، يجب الاستفادة منه كقالب.

وعند وجود التفتت الشديد، يمكن الاعتماد على مجموعة من المعالم، أهمها:

• أصغر قطر محفوظ للرأس.
• عرض الـcapitellum.
• الرأس المقابل.
• lesser sigmoid notch.
• الفحص المباشر.
• fluoroscopy.

ويجب ألا يعتمد القرار على قياس واحد منفرد.

ماذا يقول الدليل؟ — الخلاصة

أفضل دليل متاح حاليًا يشير إلى أن:

1. رأس الكعبرة عنصر مهم في ثبات المرفق ونقل الأحمال، وليس مجرد سطح مفصلي [1–8].
2. في الكسور المفتتة غير القابلة للترميم، يمثل استبدال رأس الكعبرة خيارًا مدعومًا بالأدلة، وخاصة عندما يكون المرفق غير مستقر [10–16].
3. نجاح العملية يعتمد بدرجة كبيرة على استعادة التشريح الطبيعي [17–19].
4. إعادة قطر الرأس مهمة لتجنب زيادة الضغط أو نقص الثبات [20–24].
5. أصغر قطر للرأس الأصلي يبدو أكثر موثوقية عند وجود التفتت [25،26].
6. يمكن استخدام الـcapitellum والطرف المقابل كبدائل عند فقد إمكانية قياس الرأس الأصلي [27–30].
7. تحديد الارتفاع مهم بقدر أهمية تحديد القطر.
8. يعتبر lesser sigmoid notch معلمًا تشريحيًا مهمًا لتحديد الارتفاع [31].
9. يجب استخدام الفحص المباشر وfluoroscopy كأدوات مساعدة أثناء الجراحة [34–37].
10. لا تكفي المسافة المفصلية وحدها لتشخيص overlengthening [38،39].
11. زيادة الطول بأكثر من 2 مم قد تكون مهمة سريريًا [41].
12. يجب تقييم أسباب أخرى للألم والتيبس قبل افتراض أن المشكلة ناتجة عن سوء حجم الزرعة [35،42].
13. لا توجد طريقة شعاعية مثالية لتشخيص زيادة قطر الزرعة بعد العملية [9].
14. وجود إصابة في LCL أو interosseous membrane يجعل تقييم الحجم والاستقرار أكثر تعقيدًا [34،41].
15. أفضل استراتيجية هي إعادة البناء التشريحي باستخدام مجموعة من القياسات والمعالم وليس قياسًا واحدًا.

رأي المحرر

من وجهة نظري، فإن أهم رسالة عملية من هذه الأدلة هي أن استبدال رأس الكعبرة ليس عملية استبدال قطعة عظمية فقط، وإنما عملية إعادة بناء ميكانيكية دقيقة للمرفق والساعد.

وقد يكون اختيار نوع الزرعة أمرًا مهمًا، لكن اختيار حجم الزرعة ووضعها في المستوى الصحيح لا يقل أهمية عن نوع الزرعة نفسه.

وأرى أن أكثر الأخطاء التي يجب الحذر منها هي overlengthening، لأن الزرعة الطويلة قد تبدو للوهلة الأولى أكثر قدرة على تحقيق الثبات، لكنها قد تؤدي إلى نتائج عكسية من خلال زيادة الضغط على الـcapitellum، وتغيير حركية المرفق، وزيادة الألم والتيبس ومشاكل الساعد.

وعندما تكون القطع الأصلية متوفرة، فإنني أعتبرها المرجع الأول لإعادة بناء رأس الكعبرة. أما في الكسور شديدة التفتت، فلا ينبغي الاعتماد على التخمين أو على قياس واحد، بل يجب الجمع بين قطر الرأس المتبقي، وعرض الـcapitellum، والطرف المقابل، وlesser sigmoid notch، والفحص المباشر والتنظير الشعاعي.

وبالتالي فإن الهدف النهائي ليس:

«زرعة كبيرة وثابتة»

وإنما:

«زرعة بالحجم الصحيح، وفي المستوى الصحيح، تعيد أقرب ما يمكن إلى التشريح والحركية الطبيعية للمرفق والساعد».

المراجع

1. Rosenblatt Y, Athwal GS, Faber KJ. Current recommendations for the treatment of radial head fractures. Orthopedic Clinics of North America. 2008;39(2):173–185.
2. King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning CE, Patterson SD, Johnson JA. Metallic radial head arthroplasty improves valgus stability of the elbow. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1999;(368):114–125.
3. van Riet RP, Morrey BF. Delayed valgus instability and proximal migration of the radius after radial head prosthesis failure. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2010;19(7):e7–e10.
4. Laumonerie P, Tibbo ME, Reina N, Pham TT, Bonnevialle N, Mansat P. Radial head arthroplasty: a historical perspective. International Orthopaedics. 2019;43(7):1643–1651.
5. Johnson JA, Beingessner DM, Gordon KD, Dunning CE, Stacpoole RA, King GJW. Kinematics and stability of the fractured and implant-reconstructed radial head. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2005;14(1 Suppl S):195S–201S.
6. Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA, King GJW. The effect of radial head excision and arthroplasty on elbow kinematics and stability. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2004;86(8):1730–1739.
7. O’Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. Journal of Bone and Joint Surgery American. 1991;73(3):440–446.
8. Halls AA, Travill A. Transmission of pressures across the elbow joint. Anatomical Record. 1964;150:243–247.
9. Alabbasi KK, King GJW. Optimal Radial Head Prosthesis Sizing in Elbow Trauma: A Review of Anatomical Principles and Clinical Techniques. JBJS Reviews. 2026;14(9):e26.00067. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.26.00067.
10. Moro JK, Werier J, MacDermid JC, Patterson SD, King GJ. Arthroplasty with a metal radial head for unreconstructible fractures of the radial head. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2001;83(8):1201–1211.
11. Harrington IJ, Sekyi-Otu A, Barrington TW, Evans DC, Tuli V. The functional outcome with metallic radial head implants in the treatment of unstable elbow fractures: a long-term review. Journal of Trauma. 2001;50(1):46–52.
12. Marsh JP, Grewal R, Faber KJ, Drosdowech DS, Athwal GS, King GJW. Radial head fractures treated with modular metallic radial head replacement: outcomes at a mean follow-up of eight years. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2016;98(7):527–535.
13. Doornberg JN, Parisien R, van Duijn PJ, Ring D. Radial head arthroplasty with a modular metal spacer to treat acute traumatic elbow instability. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2007;89(5):1075–1080.
14. Mikel AB, Javier AB, Fausto LM, Ángel PM, Irene LT, Carlos ÁG. A retrospective comparative cohort study of radial head arthroplasty versus resection in complex elbow dislocations. Injury. 2020;51(Suppl 1):S89–S93.
15. Chen H, Shao Y, Li S. Replacement or repair of terrible triad of the elbow: a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2019;98(6):e13054.
16. Reinhardt D, Toby EB, Brubacher J. Reoperation rates and costs of radial head arthroplasty versus open reduction and internal fixation of radial head and neck fractures: a retrospective database study. Hand. 2021;16(1):115–122.
17. Ring D, King G. Radial head arthroplasty with a modular metal spacer to treat acute traumatic elbow instability: surgical technique. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2008;90(Suppl 2 Pt 1):63–73.
18. van Riet RP, Sanchez-Sotelo J, Morrey BF. Failure of metal radial head replacement. Journal of Bone and Joint Surgery British. 2010;92(5):661–667.
19. Longstaffe R, King GJW, Marsh JP. Treatment of radial head fractures with modular metallic radial head replacement. JBJS Essential Surgical Techniques. 2017;7(1):e8.
20. Lanting BA, Ferreira LM, Johnson JA, King GJ, Athwal GS. Radial head implant diameter: a biomechanical assessment of the forgotten dimension. Clinical Biomechanics. 2015;30(5):444–447.
21. van Glabbeek F, van Riet RP, Baumfeld JA, Neale PG, O’Driscoll SW, Morrey BF, An KN. Detrimental effects of overstuffing or understuffing with a radial head replacement in the medial collateral-ligament deficient elbow. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2004;86(12):2629–2635.
22. Beredjiklian PK, Nalbantoglu U, Potter HG, Hotchkiss RN. Prosthetic radial head components and proximal radial morphology: a mismatch. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1999;8(5):471–475.
23. van Glabbeek F, van Riet RP, Baumfeld JA, Neale PG, O’Driscoll SW, Morrey BF, An KN. The kinematic importance of radial neck length in radial head replacement. Medical Engineering & Physics. 2005;27(4):336–342.
24. Lanting BA, Ferreira LM, Johnson JA, King GJW, Athwal GS. The effect of radial head implant length on radiocapitellar articular properties and load transfer within the forearm. Journal of Orthopaedic Trauma. 2014;28(6):348–353.
25. Alolabi B, Studer A, Gray A, Ferreira LM, King GJW, Johnson JA, Athwal GS. Selecting the diameter of a radial head implant: an assessment of local landmarks. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2013;22(10):1395–1399.
26. Abdulla I, Langohr GDG, Gladwell M, Yeung C, Faber KJ, King GJW, Athwal GS. The effect of fracture comminution on the reliability and accuracy of radial head sizing. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2015;24(3):364–368.
27. Leclerc AE, Deluce S, Ferreira L, Desai S, King GJW, Athwal GS. Measurements of the ipsilateral capitellum can reliably predict the diameter of the radial head. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2013;22(12):1724–1728.
28. Sun W, Jiang X, Zha Y, Gong M, Li T, Hua K, Xiao D, Lu S. Relationship between measurements of ipsilateral capitellum and prosthetic radial head size. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2022;17(1):496.
29. Rausch V, Wegmann S, Hackl M, Leschinger T, Neiss WF, Scaal M, Müller LP, Wegmann K. The radial head size in relation to osseous landmarks of the forearm. Surgical and Radiologic Anatomy. 2019;41(4):415–421.
30. Ten Berg PWL, Dobbe JGG, van Wolfswinkel G, Strackee SD, Streekstra GJ. Validation of the contralateral side as reference for selecting radial head implant sizes. Surgical and Radiologic Anatomy. 2016;38(7):801–807.
31. van Riet RP, van Glabbeek F, de Weerdt W, Oemar J, Bortier H. Validation of the lesser sigmoid notch of the ulna as a reference point for accurate placement of a prosthesis for the head of the radius: a cadaver study. Journal of Bone and Joint Surgery British. 2007;89(3):413–416.
32. Doornberg JN, Linzel DS, Zurakowski D, Ring D. Reference points for radial head prosthesis size. Journal of Hand Surgery. 2006;31(1):53–57.
33. Frank SG, Grewal R, Johnson J, Faber KJ, King GJW, Athwal GS. Determination of correct implant size in radial head arthroplasty to avoid overlengthening. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2009;91(7):1738–1746.
34. Rippke JN, Mengis N, Benken S, Schneider M, Prescher A, Hackl M, Ott N, Burkhart KJ. Intraoperative visualization of the posterolateral ulnohumeral joint space is reliable to indicate overlengthening in radial head arthroplasty. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2024;144(3):1047–1053.
35. Athwal GS, Rouleau DM, MacDermid JC, King GJW. Contralateral elbow radiographs can reliably diagnose radial head implant overlengthening. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2011;93(14):1339–1346.
36. Athwal GS, Frank SG, Grewal R, Faber KJ, Johnson J, King GJW. Determination of correct implant size in radial head arthroplasty to avoid overlengthening: surgical technique. Journal of Bone and Joint Surgery American. 2010;92(Suppl 1 Pt 2):250–257.
37. Kim HM, Roush EP, Kiser C. Intraoperative fluoroscopic assessment of proper prosthetic radial head height. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2016;25(11):1874–1881.
38. Rowland AS, Athwal GS, MacDermid JC, King GJW. Lateral ulnohumeral joint space widening is not diagnostic of radial head arthroplasty overstuffing. Journal of Hand Surgery. 2007;32(5):637–641.
39. Shors HC, Gannon C, Miller MC, Schmidt CC, Baratz ME. Plain radiographs are inadequate to identify overlengthening with a radial head prosthesis. Journal of Hand Surgery. 2008;33(3):335–339.
40. Schnetzke M, Feuchtenhofer F, Keil H, Swartman B, Vetter S, Grützner PA, Franke J. Radiographic assessment of overlengthening of the MoPyC radial head prosthesis: a cadaveric study. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2019;139(11):1543–1549.
41. Wegmann K, Hackl M, Leschinger T, Burkhart KJ, Müller LP. Overlengthening of the radial column in radial head replacement: a review of the literature and presentation of a classification system. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2021;141(9):1525–1539.
42. Moon JG, Southgate RD, Fitzsimmons JS, O’Driscoll SW. Simple overlay device for determining radial head and neck height. Skeletal Radiology. 2010;39(9):915–920.
43. Birkedal JP, Deal DN, Ruch DS. Loss of flexion after radial head replacement. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2004;13(2):208–213.