← العودة إلى مكتبة البروتوكولات
Standard Operating Procedure – SOP
بروتوكول التأهيل الفيزيائي الحركي لأذيات الركبة الرباطية
دليل طبي متكامل للبرنامج التأهيلي والعلاج الطبيعي المعتمد القائم على الأدلة لأذيات الرباط الصليبي الأمامي والأربطة الجانبية، بدءاً من اللحظة الأولى للإصابة والتحضير الجراحي، وحتى مرحلة التعافي الكامل والعودة للملاعب.
1. الهدف ونطاق التطبيق | Purpose & Scope
الهدف هو تقليل الضمور العضلي، وحماية الطعم الوتر الجراحي، واستعادة المدى الحركي الكامل وثبات المفصل مع تجنب مضاعفات التليف المفصلي. ينطبق هذا البروتوكول داخل وحدات ومراكز العلاج الطبيعي والتأهيل الطبي، وتحت إشراف طبي مشترك بين جراح العظام وأخصائي التأهيل.
2. مرحلة الإصابة الحادة الباكرة (الأسبوع الأول)
الأهداف: السيطرة على الالتهاب والألم وحماية الأنسجة
- • الالتزام التام ببروتوكول POLICE (التبريد بالثلج، الرباط الضاغط المتجانس، ورفع الطرف أعلى من مستوى القلب).
- • استخدام العكازات لتخفيف الحمل المباشر (Partial or Non-weight bearing) حسب شدة الألم.
- • تمارين التنشيط العضلي الباكر: البدء بتمارين التقلص متساوي القياس (Isometric) للعضلة مربعة الرؤوس (Quad Sets) لمنع التثبيط العضلي المنعكس الناتج عن الألم والمفرزات المفصلية.
- • تمارين حركية لطيفة لكاحل القدم (Ankle Pumps) لتنشيط الدورة الدموية الوقائية ضد الخثار الوريدي العميق.
3. مرحلة التأهيل قبل الجراحة (Pre-operative Phase)
إن الخضوع للجراحة بركبة “باردة” خالية من التورم وبمدى حركي كامل يقلل بنسبة تزيد عن 70% من احتمالية التليف المفصلي بعد العملية. تستمر هذه المرحلة عادة من 2 إلى 4 أسابيع.
- • استعادة البسط الكامل (Full Extension): الهدف الأهم في هذه المرحلة عبر تمارين التمديد السلبي المستمر.
- • زيادة مرونة الثني (Flexion): الوصول التدريجي لثني يزيد عن 120 درجة على الأقل.
- • تقوية البنية العضلية: التركيز على العضلة المتسعة الإنسية (VMO) وعضلات المأبض (Hamstrings) وأوتار الساق عبر تمارين السلسلة الحركية المغلقة (Closed Kinetic Chain) في حدود المدى غير المؤلم.
- • تدريب المريض على نمط المشي السليم واستخدام العكازات والتأهيل النفسي لآلية الحركة بعد الجراحة.
4. مرحلة ما بعد الجراحة الحادة: الأسابيع (1 – 2)
ملاحظة حمائية: الطعم الرباطي يكون في أعلى درجات قوته الميكانيكية لحظة زرعه، ثم يدخل في مرحلة الاستقلاب الحيوي والضعف (Ligamentization)؛ لذا الحذر والالتزام بالزوايا أمر مصيري.
- • التحكم في التورم والألم: الاستمرار بالتبريد والرفع واستخدام جهاز التحفيز الكهربائي للعضلات (NMES) لتحفيز الكفاءة العصبية العضلية.
- • المد الكامل للركبة (0 درجة): إلزامي تماماً لمنع قصر المحفظة الخلفية. يمنع وضع وسادة تحت الركبة مباشرة أثناء الراحة، وتوضع تحت الكاحل لفرض البسط الذاتي.
- • زاوية الثني المستهدفة: ثني تدريجي سلبي ونشط مساعد لا يتجاوز 90 درجة بنهاية الأسبوع الثاني.
- • تحميل الوزن: تحميل جزئي أو كامل حسب توجيه الجراح ونوع الطعم، مع ضرورة قفل مشد الركبة المفصلي (Hinged Brace) عند زاوية 0 أثناء المشي.
- • تحريك الداغصة السلبي (Patellar Mobilization) في الاتجاهات الأربعة لمنع الالتصاقات الوترية المانعة للحركة.
5. مرحلة الاستقرار والتحميل: الأسابيع (3 – 6)
- • المد والثني: المحافظة على البسط الكامل (0°)، والوصول التدريجي بالثني إلى (120°).
- • المشي والتخلي عن العكازات: الفطام التدريجي من العكازات عند توفر تحكم كامل في العضلة مربعة الرؤوس والقدرة على المشي دون عرج (Limping). فتح المشد المفصلي للسماح بالثني والمد أثناء الحركة اليومية.
- • تمارين التقوية المتقدمة:
– تمارين القرفصاء الجزئية (Mini-Squats) بزاوية لا تتجاوز 60 درجة.
– تمارين الجسر (Wall Slides & Bridges) لتقوية العضلات الخلفية والمأبضية. - • البدء بتمارين التوازن البسيطة (Proprioception) على أرضية ثابتة باستخدام طرف واحد.
6. مرحلة الحركة العصبية العضلية المتقدمة: الأسابيع (7 – 12)
- • المدى الحركي: الوصول إلى المدى الحركي الكامل والمتناظر مع الركبة السليمة (ثني وبسط تام).
- • تقوية المقاومة التدريجية: استخدام الأوزان وحبال المقاومة المطاطية، وتمارين الصعود والنزول (Step-ups / Step-downs).
- • التمارين الهوائية المنضبطة: ركوب الدراجة الثابتة بمقاومة متوسطة، والمشي السريع على جهاز السير الكهربائي المستوي دون انحدار.
- • تمارين التوازن المكثفة: استخدام ألواح التمايل غير الثابتة (BOSU ball) لتحفيز المستقبلات الحسية العميقة وزيادة الثبات الديناميكي اللاواعي للركبة.
7. مرحلة الإعداد والعودة إلى الملاعب والرياضة (الشهر 4 – 9+)
لا تعتمد العودة إلى الملاعب على المدة الزمنية فقط بل على تحقيق معايير وظيفية صارمة لضمان عدم تكرار الإصابة الحادة:
- • البدء بالجري المستقيم في الشهر الرابع (عند غياب الألم والوذمة بالكامل).
- • تمارين البلايومتريك (Plyometrics) والقفز والركض المتعرج وتغيير الاتجاهات (الشهر 5-6).
- • معايير اختبارات العودة للرياضة (Return to Sports Criteria):
1. أن تكون القوة العضلية للركبة المصابة تعادل 90% أو أكثر مقارنة بالطرف السليم (Y-Balance Test & Isokinetic Testing).
2. اجتياز اختبارات القفز على طرف واحد (Hop Tests) بنجاح وبثبات دوراني تام.
3. غياب مظاهر الخوف أو القلق الحركي عند كبح الحركة المفاجئ (Kinesiophobia).
8. الخصوصية التأهيلية للأربطة الجانبية (MCL & LCL)
في حال تلازم إصابة الأربطة الجانبية مع الرباط الصليبي الأمامي أو إصابتها المنفردة المعالجة محافظاً، يراعى الآتي سريرياً:
- • تجنب الإجهاد الجانبي: يمنع منعاً باتاً إجراء أي تمارين حركية تفرض جهداً إنسياً (Valgus Stress للـ MCL) أو وحشياً (Varus Stress للـ LCL) في أول 6-8 أسابيع.
- • حظر الحركات الدورانية: يمنع الدوران الخارجي أو الداخلي للقدم أثناء تثبيت الركبة.
- • الالتزام بالمشد الجانبي الصلب مفتوح الزوايا، وتعديل مدى الثني تدريجياً (0-30° في الأسبوع الأول، 0-60° في الثاني، ثم فتح المدى تدريجياً).
9. مؤشرات الجودة لنجاح الخطة التأهيلية | Quality Indicators
- • نسبة تحقيق المد الكامل (0°) خلال أول أسبوعين بعد الجراحة كعامل أساسي لنفي الارتشاح المزمن.
- • معدل غياب الألم والوذمة المفصلية عند التحول من مرحلة تقوية إلى أخرى.
- • النسبة المئوية للمرضى الملتزمين باختبارات الكفاءة الوظيفية الحركية قبل الإقرار الطبي بالعودة للنشاط الكامل.
10. المراجع والمصادر العلمية | References
- • Brotzman’s Clinical Orthopaedic Rehabilitation – ACL Guidelines
- • Delaware-Oslo ACL Cohort Study Rehabilitation Protocol
- • American Physical Therapy Association (APTA) – Knee Ligament Sprains Guidelines
- • International Knee Documentation Committee (IKDC) Standards
