يعتبر التهاب المفصل الإنتاني من أخطر اسباب العرج عند الأطفال وأكثرها تدميراً للمفاصل والعظام إذا لم يُشخص ويُعالج على الفور. سندرس التهاب المفاصل الإنتاني الحاد، بالتفصيل الأكاديمي الموسع وفق أحدث معطيات الطب المسند بالبراهين (EBM).
مقدمة
يعد التهاب المفصل الإنتاني كحالة إسعافية عظمية قصوى (Orthopedic Emergency). إن بقاء الصديد البكتيري داخل جوف المفصل المغلق لعدة ساعات يؤدي إلى إطلاق الإنزيمات الحالبة للبروتين (Proteolytic Enzymes) من البكتيريا والخلايا البيضاء، مما يسبب دماراً كاملاً وغير عكوس للغضروف المفصلي وتندب المحفظة، ينتهي بخلع المفصل أو تيبسه المستديم.
1. الآلية الإمراضية (Pathophysiology)
طريق العدوى: الطريق الأكثر شيوعاً عند الأطفال هو الانتشار الدموي (Hematogenous seeding) للبكتيريا من بؤرة إنتانية أخرى (مثل التهاب البلعوم أو جرح جلدي). أو عبر انتشار مباشر من التهاب عظم ونقي مجاور (خاصة في مفصل الورك والكتف لأن بصلة العظم Metaphysis يقع بالكامل داخل المحفظة المفصلية انظر الصورة).
العامل الممرض الأشهر: تعد الجرثومة العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) هي المسبب الأول في جميع الأعمار. تليها العقدية الرئوية (S. pneumoniae) والمكورات العقدية من المجموعة A. في الأطفال دون عمر سنتين، يجب وضع جرثومة Kingella kingae في الحسبان (وهي بكتيريا صعبة الزرع وتحتاج لتحليل PCR لكشفها).
2. الأعراض والعلامات السريرية
الفئة العمرية: يمكن أن يصيب أي عمر، ولكنه شائع جداً في الأطفال دون سن الـ 5 سنوات.
الأعراض الحادة: عرج حاد ومفاجئ يتطور سريعاً إلى رفض تام لتحميل الوزن أو المشي، مترافقاً مع بكاء وصراخ مستمر للطفل، وحمى عالية (>38.5∘C)، وقشعريرة، وهياج.
الفحص الفيزيائي الموضعي:
في المفاصل السطحية (الركبة، الكاحل، المرفق): يلاحظ الجراح بوضوح علامات الالتهاب الخمس: احمرار، سخونة موضعية، تورم ملحوظ نتيجة الانصباب المفصلي، وألم صارخ عند الجس.
في مفصل الورك (العميق): لا يظهر تورم أو احمرار سطحي. بدلاً من ذلك، يتخذ الطفل وضعية التسكين الوظيفية (Position of Comfort) وهي عطف الورك، تبيعده، ودورانه الخارجي (Flexion, Abduction, External Rotation)؛ لأن هذه الوضعية تمنح المحفظة المفصلية أكبر سعة هيدروليكية لتخفيف ضغط الصديد الداخلي. أي محاولة لتحريك الورك حركة منفعلة بسيطة (Passive ROM) تقابل بمقاومة وصراخ شديد من الطفل.
عند الاشتباه بالحالة في الورك، نطبق معايير كوشر الأربعة للتفريق بينه وبين التهاب الزليل العابر (Transient Synovitis):
عدم القدرة الوظيفية على تحمل الوزن تماماً على الطرف.
حرارة فموية أعلى من 38.5∘C.
سرعة تثفل الكريات الحمر (ESR) أعلى من 40 mm/hr.
تعداد خلايا الدم البيضاء (WBC) في الدم المحيطي أعلى من 12,000/mm3.
إضافة حديثة للـ EBM: يُعتمد حالياً على بروتين الارتكاسي C (CRP) إذا كان أعلى من 20 mg/L كعامل خامس عالي الحساسية والدقة في الكشف المبكر ومتابعة الاستجابة للعلاج.
البزل المفصلي الإسعافي (Joint Aspiration): هو الفحص الحاسم لتأكيد التشخيص. يُجرى تحت التخدير وبتوجيه الأمواج فوق الصوتية (Ultrasound) في مفصل الورك. يُرسل السائل فوراً لـ:
التعداد الخلوي: وجود أكثر من 50,000 خلية بيضاء/ملم³ مع سيطرة للمعتدلات (>75% Neutrophils) يثبت التشخيص قطيعاً.
تُعد الأداة التشخيصية الأولى والأكثر أهمية خاصة عند الاشتباه بالتهاب الورك الإنتاني.
الحساسية: تصل حساسية الإيكو إلى أكثر من 95% في الكشف عن وجود سائل داخل المفصل (Joint Effusion).
الموجودات: يظهر الانصباب كمنطقة خالية من الصدى (Anechoic) أو ذات صدى مختلط (Hypoechoic) تسبب تباعداً في محفظة المفصل (Capsular distension).
الأهمية الميدانية: لا يمكن للإيكو التمييز بدقة بين السائل الزليلي (في التهاب الزليل العابر) والسائل القيحي، ولكنه يُستخدم كدليل حيوي لتوجيه إبرة البزل الإسعافي (US-guided aspiration) لارتشاف السائل وفحصه مخبرياً، وهو الإجراء الحاسم.
2. التصوير الشعاعي البسيط (Plain Radiography – X-ray)
يُطلب روتينياً في لقطتين (AP & Lateral)، ورغم أن قيمته محدودة في التشخيص المبكر جداً، إلا أنه أساسي لنفي التشخيصات البديلة (مثل الكسور أو الأورام).
المراحل المبكرة (أول 24-48 ساعة): تكون العظام طبيعية تماماً. التغيرات تقتصر على الأنسجة الرخوة، وتتضمن:
توسع وظهور ظلال خطوط الأنسجة الرخوة والمحفظة المفصلية نتيجة الوذمة.
اتساع الفاصل المفصلي (Joint space widening): يظهر بوضوح في مفصل الورك أو الركبة نتيجة ضغط السائل المتراكم الذي يدفع برأس الفخذ بعيداً عن الحُق.
المراحل المتأخرة (في حال تأخر التشخيص لأيام):
تضيق الفاصل المفصلي: علامة سيئة جداً تشير إلى بدء تخرب وتآكل الغضروف المفصلي بفعل إنزيمات البكتيريا.
تخلخل عظمي موضع (Periarticular osteopenia) نتيجة زيادة التروية الالتهابية.
مظاهر حتّ وتآكل في مشاش العظم (Subchondral bone erosions).
3. الرنين المغناطيسي (MRI)
يُعد الفحص الأكثر دقة وتفصيلاً، ولكنه لا يُطلب بشكل روتيني إلا إذا كان هناك غموض تشخيصي أو شك في وجود بؤرة التهاب عظم ونقي متزامنة.
الموجودات: يظهر بوضوح شديد كمية الانصباب المفصلي، وتورم المحفظة، ووذمة الأنسجة الرخوة المحيطة. عند حقن مادة التباين (Gadolinium)، يظهر تعزيز حاد لغشاء الزليل (Synovial enhancement).
الميزة الكبرى: يكشف بدقة ما إذا كان هناك التهاب عظم ونقي متزامن في بصلة العظم (Concomitant Osteomyelitis) قد نفذ إلى داخل المفصل، وهو أمر شائع جداً في ورك الرضع، مما يغير خطة التنظيف الجراحي لتشمل حفر العظم أيضاً.
تراجع استخدامه كثيراً في الممارسات الحديثة مع توفر الرنين المغناطيسي، ولكنه يظل خياراً بديلًا إذا كان الرنين غير متوفر أو غير ممكن (بسبب وجود صفائح معدنية قديمة مثلاً).
الموجودات: يظهر زيادة واضحة في الالتقاط (Hyperuptake) في كامل منطقة المفصل في المراحل الثلاث للمسح (Triple-phase) نتيجة زيادة التدفق الدموي الالتهابي حاد السير.
5. التدبير الجراحي والدوائي
غسيل المفصل الفوري (Emergency Joint Debridement): بمجرد سحب سائل قيحي، يُنقل الطفل فوراً لغرفة العمليات لإجراء فتح مفصل (Arthrotomy) أو غسيل بالمنظار (Arthroscopy) لتفريغ الصديد وغسل الجوف المفصلي بملترات من المصل الفسيولوجي المعقم، وترك تفجير (Drain).
الصادات الحيوية الوريدية: يتم البدء فوراً بصادات وريدية واسعة الطيف تغطي العنقوديات (مثل Cefazolin أو Clindamycin، وإضافة Vancomycin إذا شُك بوجود بكتيريا MRSA مقاومة). وتستمر وريدياً لمدة 1-2 أسبوع ثم تُحول إلى صادات فموية لمدة إجمالية لا تقل عن 3-4 أسابيع مع مراقبة هبوط الـ CRP.
نصيحة د. عماد الحريري:
لا تتهاون بمراجعة الطبيب فورا اذا كان طفلك يشكو من عرج مؤلم بالطرف مترافق مع حرارة عامة والم بتحريك المفصل وخاصة اذ كان ليلي. فان التشخيص هو انتان مفصل حتى يثبت العكس .والفرصة الذهبية لانقاذ المفصل هي العلاج بالتفريغ وغسيل المفصل ويجب ان لا يتأخر العلاج من بداية الحالة لاكثر من 3-5 ايام فالقيح سيخرب غضروف المفصل وسيترك عقابيل شديدة مستقبلا على وظيفة المفصل.
