بروتوكول تدبير كسور الحوض الحادة حسب معايير WSES
1. الهدف ونطاق التطبيق | Purpose & Scope
تعتبر كسور الحلقة الحوضية من أخطر أذيات التروما المسببة للوفاة الباكرة نتيجة النزف خلف البريتوان المعند. يهدف هذا البروتوكول الموحد والمبني على أدلة (وفق معايير WSES) إلى وضع خريطة طريق واضحة وموقوتة تبدأ من لحظة وصول المريض إلى غرف الإنعاش وحتى الاستقرار والتحكم بالأضرار.
2. التقييم الهيموديناميكي وتحديد الاستقرار | Hemodynamic Status
حسب معايير الـ WSES، لا يعتمد كشف الاستقرار الهيموديناميكي على ضغط الدم المفرد فقط، بل على غياب أو وجود علامات الصدمة ونقص التروية النسيجية:
- المريض المستقر هيموديناميكياً: هو المريض الذي يبدي استجابة ثابتة للمعاوضة الحجمية المبدئية ويحقق المعايير التالية:
- الضغط الانقباضي (SBP) > 90 mmHg دون رافعات ضغط.
- النبض (HR) < 100 نبضة/دقيقة.
- العجز القاعدي (Base Excess) ضمن الطبيعي (> -5.0).
- مستوى اللاكتات في الدم < 2.5 mmol/L.
- المريض غير المستقر هيموديناميكياً: هو المريض الذي يعاني من وهط دوراني معند أو تراجع قسري سريع رغم الإنعاش:
- الضغط الانقباضي (SBP) < 90 mmHg أو حاجة مستمرة لرافعات الضغط.
- النبض (HR) > 120 نبضة/دقيقة مع سوء تروية محيطية.
- عجز قاعدي شديد (BE $\le$ -6.0 mmol/L).
- ارتفاع اللاكتات الصاعد (> 3.0 mmol/L).
3. تصنيف WSES الشامل لكسور الحوض | WSES Classification
يدمج هذا التصنيف العالمي بين النمط الميكانيكي للكسر (بناءً على تصنيف جوانج-بورجيس/AO) والحالة الفيزيولوجية للمريض:
- الدرجة الأولى (Minor): مستقرة عظمياً (مثل كسور الفراشة المعزولة APC I). الحالة الهيموديناميكية مستقرة تماماً. التداخل: علاج محافظ، تسكين ألم، حركية باكِرة بحذر.
- الدرجة الثانية (Moderate): غير مستقرة دورانياً أو رأسياً جزئياً (APC II, LC I/II). الحالة الهيموديناميكية مستقرة تماماً. التداخل: تثبيت مؤقت بالحزام، استكمال الاستقصاءات، تحويل مبرمج.
- الدرجة الثالثة (Severe): غير مستقرة تماماً (APC III, LC III, القص الرأسي VS). الحالة الهيموديناميكية مستقرة تماماً. التداخل: تطبيق حزام الحوض، تصوير مقطعي إسعافي، تثبيت سريع.
- الدرجة الرابعة (Critical): أي نمط كسر عظمي مهما كان بسيطاً. الحالة الهيموديناميكية غير مستقر هيموديناميكياً. التداخل: تفعيل بروتوكول التحكم بالأضرار (DCO) الفوري وعمليات الإنقاذ.
4. مراحل الاستقصاءات والتصوير الإشعاعي | Diagnostics
- مسار المريض غير المستقر (WSES Grade IV): يمنع منعاً باتاً إرسال المريض إلى جناح الأشعة المقطعية (CT)؛ حيث تعتبر مقبرة لمرضى التروما غير المستقرين. يعتمد على:
- إيكو البطن الإسعافي (e-FAST): في غرفة الإنعاش لاستبعاد النزف البريتواني الصاعق.
- صورة الحوض البسيطة (Pelvic X-ray AP): تؤخذ خلال دقائق لكشف اتساع الارتفاق العاني أو الخلع.
- مسار المريض المستقر (WSES Grade I, II, III): بمجرد ثبات المعايير الحيوية والغازية، يتم الانتقال إلى التصوير الطبقي المحوري المتباين (Contrast-Enhanced MDCT) لكونه المعيار الذهبي لتحديد التسرب الشرياني النشط (Contrast Blush).
5. ملحق سريري: دليل تطبيق حزام الحوض | Pelvic Binder Guide
أولاً: فوائد تطبيق الحزام الحوضي (Benefits)
- تقليص حجم الحوض (Retroperitoneal Tamponade): يقلل المساحة الداخلية للحوض، مما يخلق ضغطاً ميكانيكياً داخلياً لوقف النزف الوريدي.
- ثبات العظام والحد من النزف: يمنع حركة شظايا الكسر الميكانيكية، مما يحمي الضفائر والوعاء الدموية من التمزق الإضافي.
- تخفيف الألم الصاعق: يقلل الألم المبرح الناتج عن عدم استقرار حلقة الحوض.
ثانياً: طريقة التطبيق الصحيحة (Application Technique)
الخطأ الأكثر شيوعاً هو تطبيق الحزام عند مستوى الخصر أو الجناحين الحرقفيين. التموضع السريري السليم هو:
- مركز الحزام يجب أن يلتف مباشرة فوق المدورين الكبيرين لعظم الفخذ (Greater Trochanters) والارتفاق العاني لضمان غلق الحلقة الحوضية بفعالية ميكانيكية قصوى.
ثالثاً: محاذير ومضادات الاستطباب
- محاذير بحذر: الحوامل (عند الضرورة القصوى لتجنب الضغط المباشر على الرحم)، المسنون (بسبب هشاشة الجلد وقرحات الضغط الحادة)، وكسور الانضغاط الجانبي (LC).
- مضادات استطباب مطلقة: وجود أذية صريحة أو تمزق في الأعضاء التناسلية الخارجية، وكسور منفتحة ومفتتة بشكل كامل في الجلد الملامس للحزام مباشرة.
رابعاً: متى يُنزع الحزام الحوضي؟ (Removal Protocol)
حزام الحوض هو إجراء مؤقت إسعافي وليس علاجاً دائماً (الحد الأقصى لبقاء الحزام هو 24 إلى 48 ساعة):
- يُنزع فوراً في غرف العمليات بمجرد تركيب المثبت الخارجي (External Fixator) أو إجراء الحزم خلف البريتوان (PPP).
- يُنزع للمريض المستقر تماماً بعد نفي وجود كسر غير مستقر بواسطة الأشعة المقطعية المحقونة.
- الاستمرار به لأكثر من 48 ساعة يؤدي بشكل حتمي لتموت الجلد الموضعي وقرحات عميقة.
6. خوارزمية التدبير العلاجي الممنهجة
- التثبيت المؤقت الفوري (Immediate Pelvic Binding): تطبيق حزام الحوض أو ملء شاش حوضي مشدود فوراً في الطوارئ عند مستوى المدورين الكبيرين.
- الإنعاش وحجم الدم المستهدف وحقن الـ TXA:
- تجنب الإفراط في المحاليل البلورية، وتفعيل بروتوكول نقل الدم الضخم (1:1:1).
- بروتوكول إعطاء حمض الترانيكساميك (TXA): يُعطى فوراً خلال أول 3 ساعات (جرعة بدئية 1 غرام وريدياً على 10 دقائق، تليها جرعة 1 غرام إضافية على مدى 8 ساعات).
- الفرز والتوجه:
- أ. المريض استجاب واستقر: نقل فوراً للطبقي المحوري المتباين (CT Scan).
- ب. المريض معند وغير مستقر: نقل مباشر إلى غرفة العمليات لتطبيق جراحة التحكم بالأضرار.
7. التقنيات الجراحية الإسعافية للتحكم بالأضرار العظمية (DCO)
- أولاً: حزم الحوض خلف البريتوان الإسعافي (Preperitoneal Pelvic Packing – PPP): إجراء منقذ للحياة عبر شق جراحي صغير بطول 8 سم فوق الارتفاق العاني دون فتح البريتوان لحزم الفراغ بـ 3 غيارات شاش كبرى في كل جانب (وتتم إزالة الشاش خلال 24-48 ساعة في العناية المركزة).
- ثانياً: التثبت الخارجي الحوضي السريع (Pelvic External Fixation):
- المثبت الخارجي فوق الحُق (Supra-acetabular Ex-Fix): إدخال البراغي في الشوك الحرقفي الأمامي السفلي (AIIS) باتجاه الثلمة الوركية الكبرى، وهو الخيار الأساسي والأمثل لتثبيت أذيات تباعد الحلقة الحوضية الأمامية (Open Book).
8. مؤشرات الجودة والأداء الطبي | Quality Indicators
- الوقت المستغرق لتطبيق حزام الحوض الإسعافي منذ لحظة العبور من بوابة الطوارئ (المعيار المستهدف < 15 دقيقة).
- نسبة الالتزام بمنع نقل مرضى درجة WSES IV إلى غرف التصوير المقطعي قبل السيطرة الميكانيكية الجراحية.
- معدل حدوث متلازمة الانصمام الإنتاني المتأخرة الناتجة عن إبقاء شاش الحزم (PPP) لأكثر من 72 ساعة.
9. المراجع العالمية المعتمدة | References
- Coccolini, F., et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World Journal of Emergency Surgery (2017).
- AO Trauma Principles of Fracture Management – Pelvic Ring Disruptions.
- Advanced Trauma Life Support (ATLS) – 10th Edition (American College of Surgeons).
- Journal of Orthopaedic Trauma – Damage Control Surgery in Pelvic Trauma.
