بروتوكول التدبير الشامل لكسور الحوض بناءً على معايير الجمعية العالمية لجراحة الرضوض (WSES)
الدليل الشامل لتحديد الاستقرار الهيموديناميكي، وتصنيف الأذيات، وتوجيه الاستقصاءات والتداخلات الجراحية لإنقاذ حياة مريض رضوض الحوض من الألف إلى الياء.
1. الهدف ونطاق التطبيق | Purpose & Scope
تعتبر كسور الحلقة الحوضية من أخطر أذيات التروما المسببة للوفاة الباكرة نتيجة النزف خلف البريتوان المعند. يهدف هذا البروتوكول الموحد إلى وضع خريطة طريق واضحة وموقوتة تبدأ من لحظة وصول المريض إلى غرف الإنعاش وحتى الاستقرار والتحكم بالأضرار.
2. التقييم الهيموديناميكي وتحديد الاستقرار | Hemodynamic Status
حسب معايير الـ WSES، لا يعتمد كشف الاستقرار الهيموديناميكي على ضغط الدم المفرد فقط، بل على غياب أو وجود علامات الصدمة الإقحامية ونقص التروية النسيجية:
المريض المستقر هيموديناميكياً
هو المريض الذي يبدي استجابة ثابتة للمعاوضة الحجمية المبدئية ويحقق المعايير التالية:
- • الضغط الانقباضي (SBP) > 90 mmHg دون الحاجة لرافعات ضغط.
- • النبض (HR) < 100 نبضة/دقيقة.
- • العجز القاعدي (Base Excess – BE) ضمن الطبيعي (> -5.0 mmol/L).
- • مستوى اللاكتات في الدم < 2.5 mmol/L.
المريض غير المستقر هيموديناميكياً
هو المريض الذي يعاني من وهط دوراني معند أو تراجع قسري سريع رغم الإنعاش، ويُعرف بـ:
- • الضغط الانقباضي (SBP) < 90 mmHg، أو الحاجة المستمرة لرافعات الضغط.
- • النبض (HR) > 120 نبضة/دقيقة مع علامات سوء تروية محيطية.
- • عجز قاعدي شديد (BE ≤ -6.0 mmol/L).
- • ارتفاع اللاكتات الصاعد في التحاليل المتكررة (> 3.0 mmol/L).
3. تصنيف WSES الشامل لكسور الحوض | WSES Classification
يدمج هذا التصنيف العالمي بين النمط الميكانيكي للكسر (بناءً على تصنيف جوانج-بورجيس/AO) والحالة الفيزيولوجية للمريض:
| درجة WSES | ثبات الحلقة الحوضية (عظمياً) | الحالة الهيموديناميكية | التداخل المبدئي المعتمد |
|---|---|---|---|
| الدرجة الأولى (Minor) | مستقرة عظمياً (مثل كسور الفراشة المعزولة APC I). | مستقر تماماً | علاج محافظ، تسكين ألم، حركية باكِرة بحذر. |
| الدرجة الثانية (Moderate) | غير مستقرة دورانياً أو رأسياً جزئياً (APC II, LC I/II). | مستقر تماماً | تثبيت مؤقت بالحزام، استكمال الاستقصاءات، تحويل مبرمج للجراحة. |
| الدرجة الثالثة (Severe) | غير مستقرة تماماً (APC III, LC III, القص الرأسي VS). | مستقر تماماً | تطبيق حزام الحوض، تصوير مقطعي إسعافي، تثبيت داخلي/خارجي سريع. |
| الدرجة الرابعة (Critical) | أي نمط كسر عظمي (مهما كان بسيطاً أو معقداً). | غير مستقر هيموديناميكياً | تفعيل بروتوكول التحكم بالأضرار (DCO) الفوري وعمليات إنقاذ الحياة. |
4. مراحل الاستقصاءات والتصوير الإشعاعي | Diagnostics
مسار المريض غير المستقر (WSES Grade IV)
يمنع منعاً باتاً إرسال المريض إلى جناح الأشعة المقطعية (CT)؛ حيث تعتبر مقبرة لمرضى التروما غير المستقرين.
- • إجراء إيكو البطن الإسعافي (e-FAST): في غرفة الإنعاش لاستبعاد النزف البريتواني الصاعق.
- • صورة الحوض البسيطة (Pelvic X-ray AP): تؤخذ خلال دقيقتين لكشف اتساع الارتفاق العاني أو خلع المفصل العجزي الحرقفي.
مسار المريض المستقر (WSES Grade I, II, III)
بمجرد ثبات المعايير الحيوية والغازية، يتم الانتقال إلى الاستقصاء عالي الدقة:
- • التصوير الطبقي المحوري متعدد الشرائح المتباين (Contrast-Enhanced MDCT): وهو المعيار الذهبي لتحديد التسرب الشرياني (Blush) والتخطيط الجراحي لإعادة البناء العظمي.
ملحق سريري: دليل تطبيق حزام الحوض | Pelvic Binder Guide
1. فوائد تطبيق الحزام الحوضي (Benefits)
- تقليص حجم الحوض (Retroperitoneal Tamponade): يقلل المساحة الداخلية للحوض، مما يخلق ضغطاً ميكانيكياً داخلياً يساهم في وقف النزف الوريدي والنسيجي المستمر.
- ثبات العظام والحد من النزف: يمنع حركة شظايا الكسر الميكانيكية، مما يحمي الضفائر الوريدية والشرايين من التمزق الإضافي أثناء حركة المريض.
- تخفيف الألم الصاعق: يقلل من الألم المبرح الناتج عن عدم استقرار حلقة الحوض، مما يساهم في السيطرة على الاستجابة الودية والصدمة.
2. طريقة التطبيق الصحيحة (Application Technique)
الخطأ الأكثر شيوعاً هو تطبيق الحزام عند مستوى الخصر أو الجناحين الحرقفيين. التموضع السريري السليم هو:
⚠️ محاذير التطبيق والتطبيق بحذر
- الحوامل: يطبق الحزام عند الضرورة القصوى لإنقاذ حياة الأم، ولكن مع مراعاة وضعية الحزام لتجنب الضغط المباشر العالي على الرحم الحملي.
- المسنون: جلد المسنين والأنسجة تحت الجلد لديهم هشة للغاية وقليلة التروية؛ يطبق الحزام بحذر شديد مع فحص مستمر للجلد لتفادي حدوث **قرحات ضغط حادة (Pressure Ulcers)**.
- كسور الانضغاط الجانبي (LC): قد يتسبب الحزام في تراكب العظام الداخلي في كسور الانضغاط الجانبي الشديدة، لذا يطبق بضغط متوازن ومراقب.
🚫 مضادات الاستطباب المطلقة
- وجود أذية صريحة أو تمزق في الأعضاء التناسلية الخارجية.
- كسور منفتحة ومفتتة بشكل كامل في منطقة الجلد الملامسة للحزام مباشرة.
3. متى يُنزع الحزام الحوضي؟ (Removal Protocol)
حزام الحوض هو إجراء مؤقت إسعافي وليس علاجاً دائماً. القاعدة الذهبية العالمية تنص على:
- يتم نزعه فوراً في غرف العمليات بمجرد تركيب **المثبت الخارجي العظمي (External Fixator)** أو إجراء الحزم خلف البريتوان (PPP).
- يُنزع عند المريض المستقر تماماً بعد نفي وجود كسر غير مستقر بواسطة الأشعة المقطعية المحقونة (Contrast CT).
- الاستمرار به لأكثر من 48 ساعة يؤدي بشكل حتمي إلى تموت الجلد الموضعي وقرحات سريرية عميقة مهددة بالإنتان.
5. خوارزمية التدبير العلاجي الممنهجة
التثبيت المؤقت الفوري (Immediate Pelvic Binding)
يتم تطبيق حزام الحوض (Pelvic Binder) أو ملء شاش حوضي مشدود فوراً في الطوارئ عند أدنى شك سريري. التموضع الصحيح يكون عند **مستوى المدورين الكبيرين لعظم الفخذ (Greater Trochanters)** وليس الحوض العلوي، لتقليل السعة الداخلية للحوض والحد من نزف التمزيق الوريدي خلف البريتوان.
الإنعاش وحجم الدم المستهدف وحقن الـ TXA
تجنب الإفراط في تعويض المحاليل البلورية (Crystalloids) لتفادي تمدد الدم وفك الخثرات البدئية. يتم تفعيل بروتوكول نقل الدم الضخم متوازن النسب (1:1:1).
- الجرعة البدئية: 1 غرام (1g) تسريب وريدي (IV) على مدى 10 دقائق.
- الجرعة التالية: 1 غرام (1g) إضافية تُسرب وريدياً على مدى 8 ساعات تالية.
الفرز والتوجه بناءً على استجابة الإنعاش
أ. المريض استجاب واستقر: يتم نقله فوراً لإجراء الطبقي المحوري المحقون (CT Scan) لكشف أي نزف شرياني نشط خفي.
ب. المريض معند وغير مستقر هيموديناميكياً: يُنقل فوراً ومباشرة إلى غرفة العمليات (OR) لتطبيق إجراءات جراحة التحكم بالأضرار العظمية والحوضية دون أي تأخير.
6. التقنيات الجراحية الإسعافية للتحكم بالأضرار العظمية (DCO)
تتضمن الخيارات الجراحية في غرف العمليات الإسعافية تداخلين متكاملين لإنقاذ الحياة:
أولاً: حزم الحوض خلف البريتوان الإسعافي (Preperitoneal Pelvic Packing – PPP)
إجراء منقذ للحياة يتم عبر شق جراحي صغير بطول 8 سم فوق الارتفاق العاني مباشرة دون فتح جوف البريتوان. يتم دفع الحوض جانبياً والوصول للفراغ خلف البريتوان لحزم الفراغ بـ 3 غيارات شاش كبرى (Packs) في كل جانب للضغط المباشر على الضفائر الوريدية والمساحات العظمية النازفة. يتم إزالة الشاش في غضون 24-48 ساعة في العناية المركزة (Second-look).
ثانياً: التثبيت الخارجي الحوضي السريع (Pelvic External Fixation / C-Clamp)
• المثبت الخارجي فوق الحُق (Supra-acetabular Ex-Fix): يتم إدخال البراغي في الشوك الحرقفي الأمامي السفلي (AIIS) باتجاه الثلمة الوركية الكبرى، وهو الأفضل تقنياً لتثبيت أذيات التباعد الأمامي (Open Book).
• الملقط الحوضي الخلفي (Pelvic C-Clamp): يُستطب في الكسور المصحوبة بعدم استقرار خلفي ورأسي صاعق (Vertical Shear)، حيث يتم تطبيق المسامير مباشرة على التموضع الجانبي الخلفي للعرف الحرقفي لغلق المفصل العجزي الحرقفي المخلوع وتقليص النزف النسيجي.
7. مؤشرات الجودة والأداء الطبي | Quality Indicators
- • الوقت المستغرق لتطبيق حزام الحوض الإسعافي منذ لحظة العبور من بوابة الطوارئ (المعيار المستهدف < 15 دقيقة).
- • نسبة الالتزام بمنع نقل مرضى درجة WSES IV إلى غرف التصوير المقطعي قبل السيطرة الميكانيكية الجراحية.
- • معدل حدوث متلازمة الانصمام الإنتاني المتأخرة الناتجة عن إبقاء شاش الحزم (PPP) لأكثر من 72 ساعة.
8. المراجع العالمية المعتمدة | References
- • Coccolini, F., et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World Journal of Emergency Surgery (2017).
- • AO Trauma Principles of Fracture Management – Pelvic Ring Disruptions.
- • Advanced Trauma Life Support (ATLS) – 10th Edition (American College of Surgeons).
- • Journal of Orthopaedic Trauma – Damage Control Surgery in Pelvic Trauma.