بروتوكول التدبير الحاد والسيطرة على نزوف كسور الحوض
دليل قائم على الأدلة العلمية للتدبير السريع والمنظم لوقف النزوف خلف البريتوان الناتجة عن أذيات الحلقة الحوضية والكسور الحقّية، للحد من الوفيات المبكرة الناتجة عن الصدمة النزفية.
1. الهدف ونطاق الاستباق السريري | Purpose & Anticipation
يطبق هذا البروتوكول فوراً عند وصول المريض المصاب برض حوضي حاد إلى قسم الطوارئ (يشمل كسور جوف الحُق “Acetabular” ويستثني معزولة عنق الفخذ)[cite: 1]. ترجع أهميته لكون نزوف الحوض الشريانية أو الوريدية خلف البريتوان مهددة للحياة بشكل خاطف، مع معدلات وفيات تصل إلى 40%[cite: 1].
- • الرضوض الكليلة (Blunt) المرافقة لعدم استقرار هيموديناميكي[cite: 1].
- • السقوط من ارتفاعات شاهقة[cite: 1].
- • حوادث دهس مشاة أو الدراجات بواسطة مركبات[cite: 1].
- • حوادث السيارات أو الدراجات النارية ذات السرعات العالية، أو الحوادث المقترنة بالقذف خارج المركبة[cite: 1].
- • عدم القدرة على المشي في موقع الحادث[cite: 1].
- • عدم استقرار واضح بالحوض، أو وجود تباين في أطوال الطرفين السفليين[cite: 1].
- • سلس بولي أو برازي، أو وجود نزف مهبلي أو شرجي ظاهر[cite: 1].
- • مرضى الرضوض الكليلة من كبار السن[cite: 1].
2. وضع حزام الحوض المؤقت وفحص الاستقرارية | Temporary Pelvic Binder & Exam
عند تحقق أي من الشروط السابقة، يجب تطبيق حزام الحوض المؤقت (TPP) في أسرع وقت ممكن بعد فحص منطقة العجان[cite: 1].
• الموضع التشريحي الدقيق: يجب أن يطبق الحزام عند مستوى **المدورين الكبيرين للفخذ (Greater Trochanters)**[cite: 1]. (الإحصاءات تشير إلى أن 40% من الأحزمة توضع بشكل خاطئ أعلى من مستواها الصحيح)[cite: 1].
• يطبق الحزام بغض النظر عن نمط الكسر الظاهر بالأشعة، حيث أن نمط الكسر لا يتنبأ بدقة بمعدل الوفيات أو النزف[cite: 1].
• يوضع بحذر شديد لدى السيدات الحوامل والمرضى المسنين[cite: 1].
• قد يكون أقل فعالية في كسور القص العمودي (Vertical Shear) لكنه لا يؤدي لزيادة النزف[cite: 1].
• اضغط على جناحي الحرقفة (Iliac Wings) لداخل الحوض لفحص الحركة والخلخلة.
🚨 يتم إجراء هذا الفحص السريري مـرة واحدة فـقـط طوال فترة الإنعاش لتجنب تحريك الخثرات الناشئة[cite: 1].
• تأمين الوصول الوعائي: في حال الحاجة لتركيب قثطرة وريدية أو شريانية فخذية، يمنع إزالة الحزام، بل يتم **قص قطعة على شكل إسفين (Wedge)** من الحزام لكشف موقع الوخز مع الحفاظ على شد الحزام وثباته[cite: 1].
3. المستهدفات الحيوية والزمنية المعيارية | Goals
🩸 الخفض الموجه لضغط الدم (Permissive Hypotension)
يسمح بالحفاظ على **ضغط الدم الانقباضي دون 90 ملم زئبقي ($SBP < 90$)** طالما كان المريض واعياً ومركّزاً، وينتج كميات كافية من البول، ولا يبدي علامات قصور تروية الأعضاء الطرفية (مثل برودة الأطراف، تبدل الوعي، تدهور اللاكتات وعجز الأسس)[cite: 1].
⏱️ المستهدفات الزمنية القصوى للمسارات (Time Goals)
4. خوارزمية المسار الإنعاشي | Management Algorithm
آلية فرز وتوجيه المرضى بعد الرضوض الكليلة عالية الخطورة وإجراء الفحوصات الأولية (الأشعة السينية للحوض وفحص العجان والشرج)[cite: 1]:
🚨 الحالة الأولى: وجود صدمة نزفية (Hemorrhagic Shock)
المعايير: هبوط ضغط متواصل، تسرع قلب، الحاجة لنقل > 4 وحدات من مشتقات الدم، أو عجز الأسس $Base~Deficit > 6$[cite: 1].
🔄 الإجراء الفوري: تفعيل دليل النزف الكتلي، تأمين مدخل شرياني فخذي، واستدعاء عاجل لاستشارة جراحة العظام (STAT Ortho Consult)[cite: 1].
يتم التفكير في تركيب قثطرة **REBOA في المنطقة الثالثة (Zone III)**، ثم النقل فوراً للعمليات لإجراء **دك الحوض خلف البريتوان (PPP)** مع أو بدون مثبت خارجي (Ex-Fix)[cite: 1].
يتم التفكير في تركيب قثطرة **REBOA في المنطقة الأولى (Zone I)**، والنقل الفوري للعمليات لإجراء **فتح بطن استقصائي (Laparotomy)** متزامن مع دك الحوض خلف البريتوان (PPP) والمثبت الخارجي حسب الحاجة[cite: 1].
النقل المباشر والسريع للأشعة المقطعية (CT Scan) للتقييم، وإذا ظهر نزف مستمر يتم التوجيه للأشعة التداخلية (IR) للانصمام[cite: 1].
💡 إذا استمر النزف بعد العمليات الجراحية ودك الحوض، يتم نقل المريض مباشرة لغرف الأشعة التداخلية (IR) لإجراء الانصمام الوعائي[cite: 1].
🟢 الحالة الثانية: لا توجد صدمة نزفية مستقرة
يتم فحص إذا ما كان هناك إصابة حوضية مسببة لزيادة حجم الحوض (Volume expanding pelvic ring injury)[cite: 1]:
- • استشارة جراحة العظام الفورية[cite: 1].
- • عمل أشعة مقطعية شاملة (CT الصدر والبطن والحوض مع حقن المادة الظليلة وريدياً)[cite: 1].
- • عمل تصوير مقطعي للمثانة (CT Cystogram) في حال وجود بيلة دموية (Hematuria)[cite: 1].
- • القبول الإجباري في وحدة العناية المركزة الجراحية (SICU)[cite: 1].
يتم **إزالة حزام الحوض المؤقت** ومتابعة التقييم السريري العادي[cite: 1].
5. دك الحوض خلف البريتوان (PPP) مقابل الانصمام الوعائي (Angioembolization)
تقنية آمنة وفعالة جداً للسيطرة على النزوف الشريانية (بنسبة نجاح 85-97%)[cite: 1]. ومع ذلك، فإن النزف في 80-90% من إصابات الحوض يكون **نزفاً وريدياً** لا تغطيه الأشعة التداخلية بشكل كامل، كما أن 5-15% فقط من المرضى غير المستقرين لديهم بؤرة شريانية واضحة قابلة للانصمام[cite: 1].
- • مؤشرات إلزامية للتوجه للانصمام: وجود وهج للمادة الظليلة (Contrast blush) أو علامات نزف شرياني نشط بالأشعة المقطعية، أو وجود تجمع دموي أكبر من 500 سم³ ($Hematoma > 500~cm^3$)[cite: 1].
- • يوصى بشدة بعمل تصوير الأوعية (Angiography) لـ **المرضى المسنين (العمر > 60 عاماً)** حتى وإن بدت علاماتهم الحيوية مستقرة وكان الشك بالنزف الشرياني منخفضاً[cite: 1].
إجراء جراحي سريع للغاية (يستغرق أقل من 20 دقيقة)[cite: 1]، أثبت كفاءته العالية كخط أول لإنقاذ الحياة في حالات عدم الاستقرار الناتجة عن الأنماط العظمية الشديدة (APC, LC, VS) والنزوف الوريدية[cite: 1]. كما يعتبر مكملاً ورافعاً لنسب النجاة خلال أول 24 ساعة عند دمجه مع التثبيت الخارجي للحوض (Ex-Fix)[cite: 1].
- • إزالة الدك (Unpacking): يتم رفع الحشوات الجراحية خلال **24 – 48 ساعة** بعد الاستعادة الفسيولوجية التامة وتصحيح الحماض واعتلال الخثرات[cite: 1].
- • تحذير: يمنع تماماً إعادة دك الحوض مرة ثانية (Re-packing) في حال تجدد النزف لتجنب حدوث انتانات عميقة في الحيز الحوضي؛ وفي حال تجدد النزف بعد تصحيح الخثرات يتم التوجه فوراً للانصمام الوعائي[cite: 1].
6. ضوابط تركيب قثطرة الانسداد الأبهري بالبالون (REBOA)
- • الاستطباب الجوهري: يعتبر جسراً مؤقتاً لإنقاذ الحياة حتى الوصول للعلاج النهائي لمرضى كسور الحوض المصابين بصدمة نزفية شديدة ومستمرة دون استجابة لنقل مشتقات الدم[cite: 1].
- • المنطقة الأولى (Zone I): يتم تركيب البالون في المنطقة الأولى كبديل سريع لعملية ملاقط الأبهر الصدري (Aortic Cross Clamping) في حالات النزف البطني الهائل المصاحب لكسر الحوض[cite: 1].
- • المنطقة الثالثة (Zone III): يتم تحويل أو نشر البالون في المنطقة الثالثة مباشرة عند السيطرة على النزف داخل البطن أو عند غياب النزف البطني وانحصاره في الحوض[cite: 1].
- • يفضل الاستخدام المتقطع للبالون (Intermittent REBOA) لتقليل أوقات نقص التروية وإصابات إعادة التروية النسيجية (Ischemia-Reperfusion)[cite: 1].
- • شرط التنفيذ: يجب تأمين الوصول الشرياني الفخذي الأصلي للقثطرة تحت التوجيه بالأمواج فوق الصوتية (US) أو بالشق الجراحي المباشر (Cut-down) حصراً بواسطة الاستشاري، الزميل (Fellow)، أو طبيب مقيم متقدم (PGY 4/5)[cite: 1].
7. التدابير السريرية والدوائية الإجبارية الخصيصة
إجراء فحص العجان والمس الشرجي الرقمي (DRE) إلزامي لكافة المرضى[cite: 1]. يلتزم الطبيب بارتداء **زوجين من القفازات (Double Glove)** لأن الشظايا العظمية المكسورة للحوض تكون حادة جداً وقد تخترق الجلد[cite: 1]. في حال رصد دم أو شظايا بارزة بالمس الشرجي، يتم الترتيب لعمل منظار مستقيم صلب أو مرن (Sigmoidoscopy) فور استقرار المريض[cite: 1].
عند الشك بوجود كسر حوض مفتوح، يجب إعطاء المضادات الحيوية التالية وريدياً **خلال أول 30 دقيقة** من وصول المريض للمستشفى[cite: 1]:
يمنع منعاً باتاً إدخال قثطرة فولي (Foley Catheter) في حال وجود دم على الصماخ البولي الظاهر (Urethral Meatus)؛ ويتم بدلاً من ذلك عمل أشعة الإحليل الراجعة (بعد فحص الـ CT إن أمكن) عبر الخطوات التالية[cite: 1]:
- إدخال طرف قثطرة فولي لمسافة 1 – 2 سم فقط داخل الإحليل[cite: 1].
- نفخ بالون القثطرة بـ 2 سم مكعب فقط من المحلول الملحى المعقم (NS)[cite: 1].
- حقن 60 مل من المادة الظليلة الذوابة في الماء (Water-soluble contrast)[cite: 1].
- أخذ صورة أشعة الحوض والبطن (KUB) فوراً بالوضعيتين الأمامية الخلفية (AP) والجانبية (Lateral)[cite: 1].
← في حال ثبوت تمزق الإحليل يتم استدعاء أخصائي المسالك البولية إسعافياً[cite: 1]. وإذا كانت القثطرة موضوعة مسبقاً وظهرت بيلة دموية يتم عمل CT Cystogram بالتزامن مع فحص المقطعيات[cite: 1].
8. معايير القبول في العناية المركزة الجراحية | SICU Criteria
يتم قبول المرضى بشكل حتمي في الـ SICU عند تحقق أي من المعايير السريرية التالية[cite: 1]:
- • وجود عدم استقرار هيموديناميكي، أو حماض استقلابي (Metabolic Acidosis)، أو اعتلال خثرات (Coagulopathy)[cite: 1].
- • حاجة المريض لتداخل جراحي أو عبر الأشعة التداخلية (IR) للسيطرة على النزف[cite: 1].
- • وجود علامات قصور أو تضرر وعائي محيطي (Vascular compromise)[cite: 1].
- • كسور الحوض غير المستقرة ميكانيكياً من أنماط: **LC 2, LC 3, APC 2, APC 3** وكسور القص العمودي **(VS)**[cite: 1].
9. المراجع والاعتمادات الرسمية | References
• UAMS Medical Center – Clinical Trauma Manual (Acute Pelvic Fracture Management Guideline – Reviewed 12/17/2020)[cite: 1].
• Recommended by: Dr. J Margolick | Concurrence: Trauma & Orthopedic Surgery Faculty[cite: 1].
• References cited in original guidelines: Coccolini F et al. (WSES Guidelines 2017), Smith W et al. (J. Orthop Trauma 2007), Cullinane DC et al. (EAST Guidelines 2011), Davis JW et al. (Western Trauma Association 2008)[cite: 1].